Lesen Sie Protokolle für die Behandlung von gynäkologischen Patientinnen in der Klinik. Wird IVF bei Uterusmyomen durchgeführt?

Uterusmyome ist ein gutartiger hormonabhängiger Tumor, der sich aus dem Myometrium (der Muskelschicht der Gebärmutter) entwickelt. Wenn dieser Tumor früher bei Frauen über 40 Jahren entdeckt wurde, wird er jetzt bei 20% der Frauen im Alter von 30 Jahren und in einigen Fällen bei 25-jährigen Patienten gefunden.

Selten genug findet sich ein Myomknoten in der Gebärmutter, viel häufiger sind es mehrere. Meistens befinden sich Myome im Körper der Gebärmutter, manchmal aber auch im Gebärmutterhals. Myomknoten können sich zwischen den Muskeln der Gebärmutter befinden und werden dann als intermuskulär oder interstitiell bezeichnet. Sie können sich auch auf der Oberfläche der Gebärmutter befinden, und dann sprechen sie von subserösen oder subperitonealen Knoten, und wenn der Knoten in die Gebärmutterhöhle hineinragt, wird er als submukös oder submukös bezeichnet.

Ursachen von Uterusmyomen
Bei Uterusmyomen beginnen sich Myometriumzellen spontan zu teilen. Bis heute ist nicht genau geklärt, warum dies geschieht, aber es ist bekannt dieser Prozess durch Hormone stimuliert. Überschüssiges Östrogen im Körper führt zum Wachstum von Myomen, und Progesteron unterdrückt diesen Prozess im Gegenteil. Aber nicht immer wird bei Frauen mit Uterusmyomen im Blut ein hoher Östrogenspiegel festgestellt. Dies liegt daran, dass sich lokale Veränderungen des Spiegels dieser Hormone nicht im Blut widerspiegeln oder leicht verändert werden.

Risikofaktoren

Spätes Einsetzen der Menstruation (nach 14-16 Jahren).
Häufige Abtreibungen.
Gynäkologische Erkrankungen: chronisch entzündliche Erkrankungen der Geschlechtsorgane, Endometriose etc.
Verletzung des Systems Hypothalamus - Hypophyse - Eierstöcke. Normalerweise produziert der Hypothalamus Hormone, die die Produktion von follikelstimulierenden (FSH) und luteinisierenden (LH) Hormonen in der Hypophyse stimulieren. Sie wiederum wirken auf die Eierstöcke, regulieren deren Arbeit und die Produktion der Hormone Östrogen und Progesteron. Ein Versagen auf einer der Ebenen führt zu hormonellen Störungen.
erbliche Veranlagung.

Symptome von Uterusmyomen
Die Symptome von Uterusmyomen hängen von der Lage der Knoten, ihrer Größe und der Wachstumsrate des Tumors ab. Bei 50-60 % der Frauen kann die Krankheit ohne Symptome verlaufen.

Wenn das Myom wächst, treten die folgenden Manifestationen der Krankheit auf:

Verstöße Menstruationszyklus- das wichtigste und früheste Symptom von Uterusmyomen. Die Menstruation dauert 7 oder mehr Tage, ist ziemlich reichlich und manchmal kann die Schmierblutung nach dem Ende der Menstruation noch einige Zeit andauern. Blutungen können auch zwischen den Perioden auftreten.
Magenschmerzen. Die Schmerzen sind hauptsächlich im Unterbauch, der Lendengegend. Anhaltende Schmerzen können auf das schnelle Wachstum des Tumors hinweisen. Sie hängen damit zusammen, dass wachsende Knoten die Nerven komprimieren, die im kleinen Becken verlaufen. Schmerzen können schmerzen, ziehen und während des gesamten Menstruationszyklus auftreten. Während der Menstruation können krampfartige Schmerzen auftreten. Sie treten auf, wenn der Knoten in die Gebärmutterhöhle ragt.
Verletzung der Funktion benachbarter Organe - tritt bei großen Uterusmyomen auf, wenn es die Blase, das Rektum, zusammendrückt. Verstopfung und Harnprobleme können auftreten.

Diagnose von Uterusmyomen
Ein Geburtshelfer-Gynäkologe kann die Diagnose von Uterusmyomen stellen. Bereits bei einer vaginalen Untersuchung mit einem großen Tumor stellt der Arzt eine vergrößerte Gebärmutter mit einer unebenen Oberfläche fest.

Zur Diagnose von Uterusmyomen werden instrumentelle Forschungsmethoden eingesetzt:

Ultraschall der Gebärmutter (die wichtigste diagnostische Methode);
Hysteroskopie (Einführung eines speziellen Geräts in die Gebärmutter mit einer Kamera, mit der Sie die Gebärmutterhöhle untersuchen können) - wird durchgeführt, wenn Sie vermuten, dass der Knoten in die Gebärmutterhöhle (submuköse oder submuköse Knoten) hineinragt;
Laparoskopie (Einführung einer speziellen Kamera in die Bauchhöhle und Untersuchung der Gebärmutter);
Magnetresonanztomographie (MRT) der Beckenorgane (in seltenen Fällen).

Um die Größe von Uterusmyomen zu charakterisieren, ziehen Gynäkologen eine Analogie zur Schwangerschaft. Zum Beispiel können Sie hören, dass Myome 10 Schwangerschaftswochen entsprechen. Das bedeutet, dass die Gebärmutter durch Myome genauso vergrößert ist wie in der 10. Schwangerschaftswoche.

Krankheiten mit ähnlichen Symptomen

Zystadenom (Cystoma) des Eierstocks
Uterus-Sarkom
Tumor des Retroperitoneums
Darmtumor
Eierstockkrebs

Komplikationen von Uterusmyomen

Anämie. Dies liegt daran, dass eine Frau während der Blutung viel Blut und damit Eisen verliert, das der Hauptträger von Sauerstoff für alle Organe und Gewebe ist. In diesem Fall verschlechtert sich der Zustand des Patienten. Sie fühlt Schwäche, Lethargie, Benommenheit, Schwindel, Ohnmacht usw.
Nekrose des myomatösen Knotens. Es gibt eine Verletzung des Blutflusses zum Knoten, was den Tod seines Gewebes hervorruft. Dies kann passieren, wenn der Stiel des auf der Oberfläche der Gebärmutter befindlichen Knotens verdreht ist. In diesem Fall ist eine sofortige Operation erforderlich. Wenn es nicht rechtzeitig durchgeführt wird, kann sich eine Bauchfellentzündung entwickeln.
Degeneration des myomatösen Knotens zu einem bösartigen Tumor (bis zu 2% der Fälle).
Durch die Verringerung der Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft und während der Erwartung eines Kindes treten häufiger Komplikationen auf, die auch bei der Geburt auftreten können.

Behandlung von Uterusmyomen
Die Wahl der Behandlung eines Uterusmyoms hängt von seiner Größe, dem Alter der Frau und dem Kinderwunsch ab. Es gibt zwei Behandlungsmethoden: konservativ (die Verwendung verschiedener Medikamente, die das Wachstum des Tumors verlangsamen) und chirurgisch.

Wird zur konservativen Behandlung verwendet hormonelle Präparate. Dies sind Arzneimittel auf Progesteronbasis, kombinierte orale Kontrazeptiva, Intrauterinpessar enthält Hormone, Gonadoliberin-Agonisten. Die Verwendung von GnRH-Agonisten reduziert die Größe von Myomen um 55 %. Aber nach Beendigung der Behandlung können Uterusmyome wieder wachsen.

Chirurgische Behandlung wird für große Größen von Uterusmyomen verwendet, mit starkes Bluten, starke Schmerzen, schnelles Tumorwachstum, bösartige Entartung etc.
Bei jungen Frauen werden nur die Myome entfernt und die Gebärmutter erhalten (Myomektomie). Die Operation kann laparoskopisch durchgeführt werden. Gleichzeitig werden kleine Schnitte am Bauch gemacht, ein optisches Gerät wird in die Bauchhöhle eingeführt - ein Laparoskop und spezielle Instrumente, mit deren Hilfe die Knoten entfernt werden.
Wenn das Uterusmyom groß ist und nicht entfernt werden kann, wird die Gebärmutter unter Erhaltung des Gebärmutterhalses entfernt oder die gesamte Gebärmutter entfernt.

Derzeit werden moderne Methoden zur Behandlung von Uterusmyomen verwendet:

Embolisation der Uterusarterien - eine spezielle Substanz wird in die Arterie injiziert, die den Myomknoten versorgt, der sein Lumen verstopft. Nachdem das Blut nicht mehr zum Tumor fließt, tritt seine Nekrose (Nekrose) auf.
Hysteroresektoskopie - ein spezielles optisches Gerät und Instrumente werden in die Gebärmutterhöhle eingeführt und der Myomknoten wird mit Hilfe von Strom entfernt. Die Operation ist möglich, wenn der Knoten in die Gebärmutterhöhle ragt (submuköse Myome).

Nota Bene!
Wird eine Frau mit Uterusmyomen schwanger, kann der Tumor zunächst wachsen, dies ist jedoch kein Grund für einen Schwangerschaftsabbruch. Nach 16-17 Wochen verlangsamt sich das Tumorwachstum und hört sogar auf. Während der Erwartungszeit eines Kindes mit Uterusmyomen besteht die Gefahr einer drohenden Fehlgeburt.

Nach Beginn der Menopause treten keine Uterusmyome auf, da der Östrogenspiegel, das Hormon, das das Wachstum dieses Tumors hervorruft, im Körper der Frau deutlich abnimmt.

Vorbeugung von Uterusmyomen

regelmäßige Besuche beim Frauenarzt alle sechs Monate;
Ablehnung von Abtreibungen und die Verwendung von hormonellen Kontrazeptiva zur Verhütung einer Schwangerschaft.

Experte: Isaeva I. A., Geburtshelferin und Gynäkologin

Hergestellt aus:

Gynäkologie: ein nationaler Leitfaden. Ed. V. I. Kulakov, G. M. Savelyeva, I. B. Manukhin. - M.: GEOTAR-Media, 2009.
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Uterusmyome (MM) sind ein monoklonales hormonsensitives Proliferat, das aus phänotypisch veränderten glatten Muskelzellen des Myometriums besteht.

SYNONYME VON UTERUSMYOM

Leiomyom, Fibrom, Fibromyom.

ICD-10-CODE
D25 Leiomyom des Uterus.
D25.0 Submuköses Uterusleiomyom.
D25.1 Intramurales Uterusleiomyom.
D25.2 Subseröses Leiomyom des Uterus.
D25.9 Uterus-Leiomyom, nicht näher bezeichnet.

EPIDEMIOLOGIE VON Uterusmyomen

MM wird im Durchschnitt bei 80 % der Frauen festgestellt (gemäß Autopsiestudien). Klinisch manifestiert sich MM bei 30–35 % der Frauen über 35; doppelt so häufig bei Schwarzen.

VORBEUGUNG VON Uterusmyomen

Eine nachgewiesene Verringerung des Risikos, an MM zu erkranken, wurde bei langfristiger Anwendung kombinierter oraler Kontrazeptiva bei Frauen, die häufig entbunden haben, bei Frauen, die sich keiner Abtreibung und Kürettage der Gebärmutterschleimhaut unterzogen haben, die nicht an entzündlichen Erkrankungen litten, festgestellt die Beckenorgane.

SCREENING

Ab dem 25. Lebensjahr wird einmal jährlich eine Ultraschalluntersuchung der Beckenorgane durchgeführt.

KLASSIFIZIERUNG DER UTERUSMYOME

Je nach Lokalisation werden folgende Arten von Myomen unterschieden:

Topografische Klassifizierung:

submuköse Knoten
♦ Typ 0 - myomatöser Knoten vollständig in der Gebärmutterhöhle;
♦ Typ I – weniger als 50 % des Volumens des myomatösen Knotens befinden sich intermuskulär, der größte Teil davon befindet sich in der Gebärmutterhöhle;
♦ Typ II - mehr als 50% des Volumens des myomatösen Knotens befinden sich intermuskulär, ein kleinerer Teil davon befindet sich in der Gebärmutterhöhle;
subseröse Knoten
Typ ♦0 - Myomknoten am Bein, der sich vollständig in der Bauchhöhle befindet;
♦ Typ I – weniger als 50 % des Volumens des myomatösen Knotens befinden sich intermuskulär, der größte Teil davon in der Bauchhöhle;
♦ Typ II - mehr als 50% des Volumens des myomatösen Knotens befinden sich intermuskulär, ein kleinerer Teil davon befindet sich in der Bauchhöhle.

Histologische Klassifikation:

einfach;
zellular;
mitotisch aktiv;
wunderlich;
atypisch;
Lipoleomyom;
epitheloid;
hämorrhagisch;
vaskulär;
myxoid;
Myom mit hämatopoetischen Elementen.

Klinische Einordnung:

klinisch unbedeutende Myome oder kleine Myome;
kleine multiple Uterusmyome;
Uterusmyome mittlerer Größe;
mehrere Uterusmyome mit einer durchschnittlichen Größe des dominanten Knotens;
große Uterusmyome;
submuköse Uterusmyome;
Uterusmyome am Bein;
komplexe Uterusmyome.

ÄTIOLOGIE (URSACHEN) VON Uterusmyomen

Es gibt zwei Theorien über den Ursprung der MM-Vorläuferzelle. Einer impliziert das Auftreten eines Zelldefekts während der ontogenetischen Entwicklung des Uterus aufgrund einer langen instabilen Periode embryonaler glatter Muskelzellen, der zweite legt die Möglichkeit einer Zellschädigung in einem reifen Uterus nahe. Die Tatsache, dass laut Autopsiestudien die Prävalenz von MM 80 % erreicht, lässt uns die zweite Theorie des Ursprungs der Vorläuferzelle als plausibler erachten.

PATHOGENESE VON Uterusmyomen

Die Bildung des Wachstumskeims des myomatösen Knotens erfolgt wie folgt. Es ist davon auszugehen, dass sich während der wiederholten Zyklen der Myometriumhyperplasie während des Menstruationszyklus glatte Muskelzellen ansammeln, in denen der Apoptoseprozess gestört ist, und diese proliferierenden Zellen verschiedenen schädigenden Faktoren ausgesetzt sind. Schadensfaktoren können sein: Ischämie durch Krampf der Spiralarterien während der Menstruation, entzündlicher Prozess, traumatische Auswirkungen während medizinischer Manipulationen oder ein Endometrioseherd.

Mit jedem Menstruationszyklus steigt die Zahl der geschädigten Zellen. Einige der Zellen werden früher oder später aus dem Myometrium eliminiert, während andere beginnen, die Rudimente myomatöser Knoten mit unterschiedlichem Wachstumspotential zu bilden. Der aktive Wachstumskeim in den ersten Stadien entwickelt sich aufgrund physiologischer Schwankungen der Hormonkonzentration während des Menstruationszyklus. Anschließend aktiviert die daraus resultierende Kooperation von Zellen autokrin-parakrine Mechanismen, die durch Wachstumsfaktoren verursacht werden, bildet lokale autonome Mechanismen zur Aufrechterhaltung des Wachstums (lokale Produktion von Östrogenen aus Androgenen und Bildung von Bindegewebe) und die Bedeutung physiologischer Konzentrationen von Sexualhormonen für die Die Bildung eines myomatösen Knotens ist nicht mehr die Hauptursache.

Die proliferative Aktivität von MM-Zellen beruht auf einer Dysregulation der HMGIC- und HMGIY-Gene, die sich auf den Chromosomen 12 bzw. 6 befinden, d. h. in den Loci der häufigsten Chromosomenaberrationen, die für diese Formation charakteristisch sind. Das Expressionsprodukt der HMGIY- und HMGIC-Gene wird als Proteine erkannt, die zu verschiedenen Familien der Gruppe der hochmobilen Proteine gehören. Eine abweichende Expression von HMGIC- und HMGIY-Proteinen charakterisiert am häufigsten den malignen Prozess. Gleichzeitig wird eine Fehlregulation dieser Proteine aufgrund chromosomaler Umlagerungen am häufigsten in verschiedenen gutartigen mesenchymalen Formationen nachgewiesen. Das Expressionsmuster von HMGIC- und HMGIY-Proteinen weist auf ihre Beteiligung am schnellen Wachstum von embryonalen Geweben und Geweben in Kultur hin.

Die monoklonale Proliferation glatter Muskelzellen des Myometriums, bei der das Programm der klonalen Gewebeproliferation aufgrund der Fehlregulation der HMG-Gene aktiviert wird, nimmt vor dem Hintergrund eines normalen hormonellen Hintergrunds an Größe zu, während die Zellen des unveränderten Myometriums es sind in einem Zustand relativer Ruhe.

Der Wert des hormonellen Hintergrunds für das Wachstum des myomatösen Knotens bis zu einem bestimmten Stadium ist entscheidend. Mit zunehmender Größe machen die Ausbildung einer autokrin-parakrinen Wachstumsregulation und die Ausbildung lokaler autonomer Mechanismen das Wachstum von Myomen relativ unabhängig. Hier sprechen wir eher nicht über die Fähigkeit des Myomknotens, ohne hormonellen Einfluss autonom an Größe zuzunehmen, sondern über die Unmöglichkeit einer signifikanten Regression der Größe der Formation, wenn ihm hormonelle Reize entzogen werden. Dies ist zum größten Teil auf eine Erhöhung des Bindegewebeanteils in der Knotenstruktur sowie auf die lokale Synthese von Östrogenen aus Androgenen zurückzuführen.

KLINISCHES BILD (SYMPTOME) VON Uterusmyomen

50-60 % der Patienten mit MM sind asymptomatisch. Die Hauptsymptome sind Menometrorrhagie, Unfruchtbarkeit, Kompression benachbarter Organe (Blase, Rektum), chronische Beckenschmerzen, akutes Schmerzsyndrom mit Torsion des Myomstamms oder Mangelernährung im Knoten, Eisenmangelanämie. Während der Schwangerschaft (in 10-40%) - Unterbrechung, Unterernährung und anatomische Schädigung des Fötus, Frühgeburt, Blutung in der Zeit nach der Geburt. Etwa 4 % der Schwangerschaften finden vor dem Hintergrund des MM statt. Gleichzeitig werden bei 50-60% der Patienten leichte Veränderungen in der Größe der myomatösen Knoten beobachtet, bei 22-32% das Wachstum der Knoten, während sie bei 8-27% abnehmen. Große Knötchen neigen dazu, während der gesamten Schwangerschaft um durchschnittlich 12 %, aber nicht mehr als 25 % zu wachsen. Im Gegensatz dazu neigen kleine Myomknoten dazu, sich in der Größe zu stabilisieren.

DIAGNOSE VON Uterusmyomen

ANAMNESE

Allgemeine und gynäkologische Geschichte.

KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG

Die bimanuelle Untersuchung umfasst die Bestimmung der Größe des Uterus, myomatöser Knoten sowie deren Lokalisation.

LABORFORSCHUNG

Um eine Anämie zu diagnostizieren, wird ein großes Blutbild durchgeführt.

INSTRUMENTELLE STUDIEN

Die Ultraschalluntersuchungsmethode mit transvaginalen Sensoren ist eine routinemäßige Untersuchungsmethode und wird häufig für die Primärdiagnose sowie für die dynamische Überwachung verwendet. Mit der Einführung organerhaltender Behandlungsmethoden des MM in die chirurgische Praxis kommt der topischen Diagnostik myomatöser Knoten und der Beurteilung ihrer Struktur eine besondere Bedeutung zu. Erheblich erweitern die diagnostischen Möglichkeiten der Methode ermöglicht die Kontrastierung der Gebärmutterhöhle mit flüssigen Medien während der Hydrosonographie. Mit dieser Technik können Sie die Art der submukösen Myome, ihre genaue Lokalisation relativ zum inneren Muttermund und den Uteruswinkel bestimmen, die Dicke des Myometriums zur serösen Hülle des Uterus beurteilen und auch die begleitende Pathologie des Endometriums identifizieren. Die Sensitivität der Hydrosonographie zur Diagnose von MM beträgt 100 %.

Mit der Einführung der Uterusarterienembolisation (UAE) in die Behandlung von MM ist es wichtig, die Eigenschaften der Blutzirkulation in den myomatösen Knoten basierend auf Doppler-Ultraschalldaten zu bestimmen. Ein Merkmal der Blutversorgung gutartiger myomatöser Knoten ist die Bildung eines perifibroiden Plexus, der durch radiale, seltener bogenförmige Arterien gebildet wird, die kleinkalibrige Endarterien im Inneren des Knotens ergeben.

Beim Doppler-Ultraschall ist die Blutflussgeschwindigkeit (Vmax) bei proliferierenden und einfachen Myomen niedrig und reicht von 0,12 bis 0,25 cm3/s, und der Widerstandsindex (IR) beträgt 0,50–0,56(± 0,86)–0, 58–0,69( ±0,34). Ultraschallzeichen des Uterussarkoms sind die Heterogenität der Echostruktur knötchenförmiger Formationen im Myometrium und die hohe Geschwindigkeit des arteriellen Blutflusses in ihnen (Vmax ≥ 0,40 cm3/s) in Kombination mit einem niedrigen Widerstandsindex (IR ≤ 0,40 cm3/s) . Die Dopplerographie wird auch verwendet, um die Wirksamkeit der UAE zu beurteilen.

Eine andere Methode zur visuellen Beurteilung des Blutflusses im Uterus und in myomatösen Knoten ist die Angiographie. Diese Methode ist noch nicht weit verbreitet, aber mit dem Beginn endovaskulärer Eingriffe am Uterus ist ihre Anwendung vor den VAE obligatorisch, da sie die Beurteilung der Eigenschaften der Blutversorgung der Beckenorgane und die Identifizierung des pathologischen Blutflusses im Myom ermöglicht . Laut Angiographie hat das Uterussarkom eine pathologische dichotomische Art der Blutversorgung. Zuverlässige Zeichen Als maligne Entartung beim Uterussarkom kommen in Betracht: ausgedehnte Areale mit willkürlich angeordneten Gefäßen und kleinen lakunären Ansammlungen von kontrastiertem Blut. Durchtrennte Gefäße führen zur Bildung von Gefäßseen im nekrotischen Gewebe und weisen auf einen schnell wachsenden, bösartigen Tumor hin, der zur zentralen Nekrose neigt.

Der Goldstandard für die Diagnose submuköser myomatöser Knoten ist die Hysteroskopie, die die Art des Knotens, die Lage, die Größe und die Möglichkeit der Durchführung einer transzervikalen Myomektomie unter endoskopischer Kontrolle bewertet.

Zur Beurteilung der topografischen Lage myomatöser Knoten bei Giant MM sowie zur Überwachung der Wirksamkeit von UAE wird MRT zunehmend eingesetzt. Die Sensitivität der Methode ohne Kontrastierung in Bezug auf die Pathologie des Myometriums und des Endometriums beträgt 67%, mit Kontrastierung - 98%. Trotz eines recht breiten Arsenals an nicht-invasiven Methoden der visuellen Diagnostik hat die diagnostische Laparoskopie bis heute nicht an Relevanz verloren, die hauptsächlich zur Differenzialdiagnostik von soliden Ovarialtumoren, retroperitonealen Tumoren und subserösen myomatösen Knoten durchgeführt wird.

DIFFERENZIALDIAGNOSE

Die Differentialdiagnose subseröser myomatöser Knoten wird mit soliden Tumoren der Eierstöcke, des Retroperitonealraums und der Bauchhöhle durchgeführt. Es ist notwendig, eine Differentialdiagnose zwischen MM mit Manifestationen von Menometrorrhagie und Adenomyose sowie einer unterbrochenen Schwangerschaft zu stellen.

BEISPIELFORMULIERUNG DER DIAGNOSE

Uterusmyome, entsprechend 10 Schwangerschaftswochen, mit einer submukösen Lokalisation des Knotens. Menorrhagie. Anämie.

BEHANDLUNG VON Uterusmyomen

ZIELE DER BEHANDLUNG

Beseitigung von anämischen Uterusblutungen und anderen Symptomen, die mit einer Zunahme der Gebärmutter verbunden sind. Erhaltung des Organs und Wiederherstellung der Fortpflanzungsfunktion.

INDIKATIONEN FÜR KRANKENHAUSAUFENTHALT

Uterusblutung, Mangelernährung im Knoten, Torsion des Knotenstiels, akute Verletzung der Funktion benachbarter Organe (akuter Harnverhalt, Hydroureter und Hydronephrose usw.). Geplanter Krankenhausaufenthalt zur chirurgischen Behandlung.

NICHT-DROGENBEHANDLUNG VON UTERUSMYOM

Unwirksam.

MEDIZINISCHE BEHANDLUNG VON UTERUSFIBROMIS

Eine medikamentöse Behandlung ist bei Knoten bis zu einer Größe von 3 cm ratsam.

Agonisten des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH) werden verschrieben - Depoformen von 3,75 mg 1 Mal in 28-30 Tagen für 6 Zyklen, beginnend am ersten Tag des nächsten Menstruationszyklus unter Ultraschallkontrolle 1 Mal in 3 Monaten. Verwenden Sie auch Mifepriston oder Gestrinon 2,5 mg 2 mal pro Woche für 3-6 Monate. Wenn die Behandlung in der Perimenopause durchgeführt wird, tritt eine natürliche Menopause auf, und im reproduktiven Alter ist eine Stabilisierungsphase mit modernen erforderlich hormonelle Verhütung(niedrig dosierte kombinierte orale Kontrazeptiva oder intrauterines Hormonsystem Mirena ©).

CHIRURGISCHE BEHANDLUNG VON UTERUSMYOM

Radikal: Hysterektomie durch Laparotomie, laparoskopischer Zugang. Die einfachste Methode in Bezug auf die technische Umsetzung. Behandlung nach dem Prinzip „Kein Körper – keine Probleme“. Diese Methode ist für Frauen, die den Uterus erhalten und die Fortpflanzungsfunktion verwirklichen wollen, nicht akzeptabel. BEI moderne Klassifikation Therapieansätzen sollte eine Hysterektomie nur bei starker Indikation empfohlen werden. Diese sind: Verdacht auf Uterussarkom mit schnellem Myomwachstum (über 4 Wochen in 1 Jahr), MM-Größen über 14–16 Schwangerschaftswochen, MM-Wachstum bei postmenopausalen Frauen. Hysterektomie ist auch indiziert bei zervikalem MM, Mangelernährung im myomatösen Knoten, Funktionsstörungen benachbarter Organe sowie der Unmöglichkeit der Durchführung organerhaltender Behandlungsmethoden oder der Unwirksamkeit einer medikamentösen Behandlung von MM und Menometrorrhagie, die den Patienten anämisiert. Die Wahl des chirurgischen Zugangs wird durch die Größe des Uterus und die Lokalisation der myomatösen Knoten bestimmt. Der optimale laparoskopische Zugang zur Hysterektomie ist die Größe der Gebärmutter, die 11–12 Wochen nicht überschreitet. Einschränkungen für die Verwendung des laparoskopischen Zugangs sind die Größe des Uterus, der die 16. bis 18. Schwangerschaftswoche überschreitet, das Vorhandensein tiefliegender myomatöser Knoten, insbesondere entlang der hinteren Wand des Uterus, oder das Vorhandensein großer intraligamentärer myomatöser Knoten. Bei der Wahl eines chirurgischen Ansatzes müssen die begleitende Pathologie der Eierstöcke oder des Gebärmutterhalses, das Vorhandensein und die Schwere des Klebeprozesses und somatische Erkrankungen berücksichtigt werden. Bei 30-55% der Patientinnen im gebärfähigen Alter, die sich einer Hysterektomie ohne Anhängsel unterzogen haben, entwickelt sich ein Post-Hysterektomie-Syndrom aufgrund eines hypoöstrogenen Zustands aufgrund einer Abnahme des ovariellen Blutflusses und beeinträchtigter Rezeptorinteraktionen im Ovarial-Myometrium-Endometrium-System. Zur Behandlung des Posthysterektomie-Syndroms bei Frauen im gebärfähigen Alter sollten HRT-Präparate (Femoston 1/5 ©, Divina ©, Klimonorm ©, Cycloprogynova © etc.) oder gewebeselektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (Livial ©) eingesetzt werden. Die Ernennung von HRT-Präparaten für einen langen Kurs sieht die Überwachung des Zustands der Brustdrüsen (Ultraschall und Mammographie bis zu 2 Mal pro Jahr), die Überwachung des Blutgerinnungssystems und des Blutfettspektrums vor.
Konservativ-plastisch: Die traditionell optimale organerhaltende Operation zur submukösen Lokalisation des MM ist die transzervikale Myomektomie mit mechanischen, elektro- und laserchirurgischen Entfernungsmethoden. Die Möglichkeit, eine transzervikale Myomektomie durchzuführen, hängt von der Größe des Knotens und seiner Form ab. Es ist möglich, submuköse Knoten vom Typ 0 mit länglicher Form und weicher Konsistenz bis zu einem Durchmesser von 10 cm mechanisch zu entfernen. Die elektrochirurgische Myomektomie ist sicher für submuköse Knoten mit einem Durchmesser von bis zu 5 cm. Zur Entfernung submuköser Knoten des 2. Typs mit ausgeprägter interstitieller Komponente und größer als 5 cm Durchmesser ist eine präoperative Vorbereitung mit GnRH-Agonisten erforderlich. Nach der zweiten Injektion des GnRH-Präparats kommt es zu einer Abnahme der myomatösen Knoten um 35–40 % im Vergleich zur ursprünglichen Größe. Darüber hinaus erfährt eine Reihe von Patienten einen Übergang des 2. Submukosaknotentyps zum 1. sowie eine Abnahme der Durchblutung der Uterusarterien und das Auftreten einer arzneimittelinduzierten Atrophie des Endometriums, die im Allgemeinen erheblich abnimmt Operationsrisiko und intraoperativer Blutverlust. Neben den positiven Aspekten der Wirkung von GnRH-Agonisten auf die Gebärmutter gibt es auch Nachteile. Ungünstig ist die intermuskuläre Migration von submukösen Knoten des 2. Typs, was das Auffinden während der Operation erschwert. In solchen Fällen ist die Entfernung submuköser Knoten unmöglich. Bei jungen Frauen wird auch das Auftreten schwerer menopausaler Manifestationen im Zusammenhang mit Östrogenmangel beobachtet. Infolgedessen ist die elektrochirurgische transzervikale Myomektomie kontraindiziert, wenn GnRH-Agonisten unwirksam sind, die Größe der myomatösen Knoten mehr als 5 cm beträgt, die Länge der Gebärmutterhöhle mehr als 10 cm beträgt, mit einer kombinierten Lokalisation von submukösen myomatösen Knoten mit Knoten anderer Lokalisation (insbesondere Isthmus) und Adenomyosis. Es ist auch unpraktisch, eine elektrische Resektion myomatöser Knoten durch transzervikalen Zugang in Gegenwart einer Narbe danach durchzuführen Kaiserschnitt oder Myomektomie, kleiner und starrer Gebärmutterhals bei nullipara Patienten. In Anbetracht der Frage der Durchführung organerhaltender Operationen bei subserösen myomatösen Knoten sollte als Hauptkriterium für die Wirksamkeit der Myomektomie die Ausbildung einer vollwertigen Narbe am Uterus angesehen werden, die während der späteren Schwangerschaft konsistent sein sollte. Subseröse Knoten der Typen 0 und 1 von geringer Größe sind für die Myomektomie unproblematisch – Methode der Wahl ist in diesen Fällen der laparoskopische Zugang. In Fällen, in denen die interstitielle Komponente des Knotens exprimiert wird, um das Bett des Knotens zu reduzieren und den Blutverlust zum Zeitpunkt der Operation zu reduzieren, ist eine präoperative Vorbereitung mit GnRH-Agonisten indiziert. Die Konsolidierung und Verdickung der Pseudokapsel des myomatösen Knotens erleichtert dessen Enukleation und ermöglicht eine weniger traumatische und blutvergießende Myomektomie. Das Bett des entfernten subserösen Knotens muss sorgfältig vernäht werden. Leider erlaubt der laparoskopische Zugang nicht immer einen adäquaten Vergleich der Wundränder, oft bildet sich bei der Enukleation des subserösen Knotens eine ausgedehnte Koagulationsnekrosezone, die zur Bildung von defektem Narbengewebe und zum Vorhandensein führt eines Defekts in den Schichten des Myometriums. Ein Fehler in der topografischen Diagnose und eine Überschätzung der technischen Möglichkeiten bei der Verwendung des laparoskopischen Zugangs ist mit einem Versagen der Uterusnarbe während der Schwangerschaft und einer Uterusruptur während der Schwangerschaft und Geburt behaftet. Auf dieser Grundlage wurden klare Kontraindikationen für eine Myomektomie durch einen laparoskopischen Zugang bei Patienten identifiziert, die die reproduktive Funktion erhalten möchten. Eine laparoskopische Myomektomie sollte nicht bei einem großen Uterus (mehr als 12 Schwangerschaftswochen), dem Vorhandensein mehrerer interstitieller myomatöser Knoten, einer niedrigen Position (zervikaler Isthmus) des myomatösen Knotens, insbesondere entlang der hinteren Wand, durchgeführt werden als Gesamtzahl der myomatösen Knoten über 4. Nicht-alternativer Zugang bei diesen Patienten mit Durchführung einer Myomektomie ist eine Laparotomie. Das Vorhandensein von Kontraindikationen für die Durchführung einer Myomektomie in submukösen und subserösen myomatösen Knoten ließ zuvor keine Wahl in der Taktik, und die meisten Patientinnen wurden einer Hysterektomie unterzogen. Mit dem Aufkommen endovaskulärer Methoden zur Behandlung von Tumorbildungen und der Möglichkeit der Uterusarterienembolisation (UAE) bei Patienten mit MM ist eine neue nicht-operative organerhaltende Behandlungsmethode entstanden.
Stabile Regression: Uterusarterienembolisation, laparoskopischer Verschluss der Uterusarterien. Die klinische Wirksamkeit von UAE bei MM unterschiedlicher Lokalisation liegt vor allem in der Reduktion der Gebärmuttergröße und der Normalisierung der Menstruationsfunktion. Menorrhagie hört ab dem Moment der VAE auf, das Volumen des Blutverlusts während der Menstruation nimmt um das 3-4-fache ab, was dazu führt schnelle Erholung rotes Blutbild. Dieser Effekt ist auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen, darunter die folgenden: eine zweifache Abnahme der Durchblutung im Becken der Uterusarterien, eine teilweise Blockierung kleiner radialer und basaler Äste und eine vollständige Verringerung des arteriellen Blutflusses die myomatösen Knoten. Die Verringerung des Blutverlusts trägt natürlich zur Wiederherstellung der Kontraktilität des Myometriums aufgrund einer Verringerung der Größe myomatöser Knoten sowie zur Wiederherstellung der anatomischen Parameter der Gebärmutterhöhle nach Austreibung oder Enukleation submuköser Knoten bei. Das Volumen des Uterus und der myomatösen Knoten bis zum Beobachtungsjahr wird um das 2,5- bzw. 3-fache reduziert. Bei der submukösen Lokalisation myomatöser Knoten, der interstitiellen Lokalisation mit zentraler und zentripetaler Wachstumsrichtung wurden mehrere Ergebnisse identifiziert. Eine spontane Austreibung myomatöser Knoten ist möglich, myomatöse Knoten können in Form von Fragmenten von nekrotischem Gewebe oder nekrotischem Detritus isoliert werden. Mit der Migration von Knoten in die Gebärmutterhöhle nach UAE und der Unmöglichkeit ihrer unabhängigen Austreibung ist es ratsam, eine transzervikale Myomektomie mechanisch oder durch Resektion unter Kontrolle der Hysteroskopie oder des Ultraschalls durchzuführen. Eine intermuskuläre Migration myomatöser Knoten ist möglich. Dieser Effekt nach UAE wird ebenfalls als günstig angesehen, da zusammen mit einer Abnahme der Größe myomatöser Knoten die Topographie der Gebärmutterhöhle wiederhergestellt und der Blutverlust während der Menstruation verringert wird. Die Reduzierung der Größe des Bettes myomatöser Knoten nach UAE mit ihrer subserösen Lokalisation ermöglicht die Bildung einer vollwertigen Narbe nach Myomektomie. Bei großen und gigantischen Größen von MM und myomatösen Knoten bei Patienten im gebärfähigen Alter wird UAE als eigenständige Methode oder als Stufe vor der Laparotomie-Myomektomie durchgeführt. Der endoskopische Verschluss der Uterusarterien führt ebenfalls zu einer Verringerung des zirkulierenden Blutvolumens im Myometrium, führt jedoch nicht zu einer vollständigen Verringerung des arteriellen Blutflusses in den myomatösen Knoten. Es ist ratsam, diese Methode vor der Durchführung einer endoskopischen Myomektomie anzuwenden, da das Volumen des Blutverlusts zum Zeitpunkt der Enukleation der Knoten erheblich reduziert ist und die Kontraktion des Myometriums nach dem Verschluss zur Freisetzung myomatöser Knoten in die Bauchhöhle und zu einer Abnahme führt in der Größe ihres Bettes.
Zeitliche Regression: GnRH-Agonisten, Mifepriston. Ihre Rolle ist bei der Behandlung kleiner myomatöser Knoten im Rahmen eines zweistufigen Schemas bei einigen Patienten im perimenopausalen Alter und auch als Rezidivprophylaxe nach Myomektomie von wesentlicher Bedeutung. In der ersten (Regressions-)Stufe werden in der Regel GnRH-Agonisten (Leuprorelin, Buserelin, Triptorelin, Goserelin etc.) eingesetzt, Modus (Novinet ©, Regulon ©, Lindinet ©, Mercilon ©, Logest ©, Marvelon © etc 1 Tablette abends vom 5. bis zum 25. Tag jedes Menstruationszyklus oder 1 Tablette abends vom 1. Tag des Menstruationszyklus für 63–84 Tage, gefolgt von einer Pause von 7 Tagen). Die stabilisierende Phase kann durch die Anwendung des intrauterinen hormonauslösenden Systems Mirena © erreicht werden, insbesondere wenn die Frau, die entbunden hat, keine unmittelbaren wiederholten Fortpflanzungspläne hat, sowie die Anwendung eines Desogestrel-haltigen Arzneimittels orales Kontrazeptivum charozetta © im kontinuierlichen Modus, insbesondere bei Raucherinnen über 35 Jahren und Patienten mit einem potenziell hohen Risiko für thromboembolische Komplikationen.
Andere Methoden: hochfrequenter fokussierter Ultraschall (thermische Fernkoagulation von Myomknoten); Elektromyolyse, Kryolyse (intrakavitäre Zerstörung von Knoten).

UNGEFÄHRE ZEITEN DER ARBEITSUNFÄHIGKEIT

Nach der chirurgischen Behandlung variieren die Invaliditätsbedingungen je nach Zugang und durchgeführtem Operationsvolumen. Bei der laparoskopischen Hysterektomie dauert es 10 bis 24 Tage, bei der laparoskopischen Hysterektomie 14 bis 24 Tage, bei der laparoskopischen Myomektomie 14 Tage, bei der hysteroskopischen Myomektomie 7 bis 14 Tage, bei der laparotomischen Myomektomie 14 bis 24 Tage. Bei den VAE beträgt die Invaliditätsdauer 7–14 Tage.

WEITERE VERWALTUNG

Nach Hysterektomie, laparoskopischer und laparatomischer Myomektomie und UAE wird die Prävention thrombotischer Komplikationen für 1 Monat fortgesetzt (Kompressionsunterwäsche an den Beinen, Verabreichung von Acetylsalicylsäure, Dipyridamol, Pentoxifyllin). Die antianämische Therapie wird durchgeführt, bis sich die roten Blutbilder normalisiert haben. Bei Patienten mit entwickeltem Posthysterektomie-Syndrom werden HRT-Präparate verschrieben. Nach den Vereinigten Arabischen Emiraten wird nach 1, 6, 12 Monaten ein Kontrollultraschall durchgeführt, wenn eine Schwangerschaft möglich und erforderlich ist - nach 12 Monaten.

INFORMATIONEN FÜR DEN PATIENTEN

Es ist notwendig, einmal im Jahr einen geplanten Ultraschall durchzuführen, und bei Patienten mit identifiziertem MM - 2 Mal im Jahr. Es wird empfohlen, auf Sonneneinstrahlung, Bäder, Saunen, Massagen der Lendengegend und des Gesäßes zu verzichten.

Ein Viertel der Frauen im gebärfähigen Alter sind mit Uterusmyomen konfrontiert. Eine Zunahme der Anzahl von Abtreibungen, entzündlichen Erkrankungen und Fettleibigkeit tragen zu einem Anstieg des Prozentsatzes der Fälle bei.

Uterusmyome: Was ist diese Krankheit?

Uterusmyome sind gutartige Tumore glatter Muskelzellen. Sie entsteht oft vor dem Hintergrund erhöhter Östrogenspiegel, geht aber mit der Zeit in den Selbstregulationsmodus und produziert eigene Hormone.

Die Knoten können sich unter der Schleimhaut, in der Dicke der Muskeln oder näher an der serösen Schicht befinden. Ein kleines Myom verursacht keine Symptome. Mehrere Knoten, große Größen äußern sich in einem charakteristischen Krankheitsbild:

verlängerte, reichliche Menstruation;
Schmerzen;
Verletzung der Funktion benachbarter Organe durch Kompression durch den Tumor;
"Akutes Abdomen" mit einer Verschlechterung der Blutversorgung von Myomen.

Wie wirken sich Myome auf die Fortpflanzungsfunktion aus?

Mehr als die Hälfte der Frauen mit Myomen sind unfruchtbar. Da die Krankheit die Chancen verringert Schwangerschaft und zu Unfruchtbarkeit führt, wird die Frage relevant, ob IVF bei Uterusmyomen durchgeführt wird.

Warum wirst du nicht schwanger? Die Rolle von Myomen bei Unfruchtbarkeit ist die Verformung der Gebärmutterhöhle, die zu Folgendem führt:

Ein Hindernis für die Implantation des fötalen Eies wird geschaffen, und eine Schwangerschaft tritt nicht auf. Dies gilt sowohl für die natürliche als auch für die künstliche Befruchtung.
Es besteht ein erhöhtes Risiko für Fehl- und Frühgeburten sowie für Blutungen während der Schwangerschaft.
Die Befestigung der Plazenta über dem myomatösen Knoten bedroht die Entwicklung einer Plazentainsuffizienz oder eine vorzeitige Ablösung der Plazenta.
Die Geburt wird oft von Anomalien der Kontraktionen begleitet.

Vorbereitung auf die IVF bei Uterusmyomen

Bei Frauen mit Myomen basiert die Vorbereitung auf die IVF auf der Größe des Knotens.

Kleine Läsionen bis zu einem Durchmesser von 3 cm, die die Gebärmutterhöhle nicht deformieren und interstitiell oder subserös lokalisiert sind, bedürfen keiner Behandlung.
Große Knötchen erfordern eine chirurgische Behandlung.
Submuköse Knoten und interstitielle Knoten bis zu 4 cm werden durch Hysteroresektoskopie entfernt.
Die Entfernung anderer Knotenarten ist der laparoskopischen Methode vorzuziehen.
Bei Kontraindikationen für eine Operation wird eine Embolisation der Uterusarterien durchgeführt.

Das Vorhandensein mehrerer Knoten erschwert die Vorbereitung auf die Befruchtung. In diesem Fall wird empfohlen, nur diejenigen zu entfernen, die die Form der Gebärmutterhöhle beeinflussen, und sie zu verzerren.

Wenn alle Knoten reseziert werden, kann eine Situation entstehen, in der kein gesundes Muskelgewebe mehr vorhanden ist oder seine Menge sehr gering ist. Die Heilung des operierten Uterus führt zu einer narbigen Deformität, und dies ist eine Kontraindikation für IVF.

Die Vorbereitung für die IVF nach Entfernung der Myome beginnt frühestens 6-12 Monate später. Während dieser Zeit bildet sich eine Narbe an der Gebärmutter. Der optimale Zeitraum beträgt jedoch 1-1,5 Jahre. Während dieser Zeit ist die Entwicklung eines Tumorrezidivs möglich, was die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft durch IVF verringert.

Die Operation lindert den Zustand nicht immer. Vielleicht die Entwicklung von Komplikationen wie Synechien der Gebärmutterhöhle, narbige Deformität.

Der Zustand der Narbe an der Gebärmutter wird mittels Ultraschall beurteilt. Anzeichen einer Zahlungsunfähigkeit sind eine Kontraindikation für IVF. Stimulationsprotokolle für Myome Vorbereitungen für die künstliche Befruchtung Vorbereitung kann ein erneutes Wachstum des Tumors hervorrufen.

Daher werden folgende Schemata bevorzugt:

Ein kurzes Protokoll ist die Verwendung eines Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten ab Tag 2-3 des Menstruationszyklus zusammen mit gonadotropen Hormonen.
Langes Protokoll – Gabe eines GnRH-Agonisten ab Mitte der Lutealphase. Wenden Sie Medikamente wie Diferelin, Decapeptil, Suprefact an. Geben Sie subkutan in den Nabel ein.
GnRH-Antagonisten (Orgalutran, Cetrotid) werden in Kombination mit Gonadotropinen verwendet.

Die Wahrscheinlichkeit einer IVF führt zu Myomen

Laut verschiedenen Studien beträgt die Schwangerschaftsrate nach künstlicher Befruchtung bis zu 37%, wenn der Knoten die Form der Gebärmutterhöhle nicht verändert, klein ist und sich in der Dicke der Muskeln befindet. Wenn eine Myomektomie durchgeführt wurde und danach eine Stimulation durchgeführt wurde, wurden 35 bis 37% der Frauen schwanger.

Die Lage des Knotens ist intramural, die dadurch bedingte Vergrößerung des Uterus reduziert die Häufigkeit von Schwangerschaften beim ersten Versuch auf 12%. Während der Schwangerschaft entwickeln sich häufig Komplikationen in Form einer drohenden Fehlgeburt, Blutungen und Frühgeburten.

Das Wiederauftreten des Tumors innerhalb eines Jahres nach der Behandlung reduziert natürlich die Anzahl der schwangeren Frauen auch nach einem langen Stimulationsprotokoll.

Auswirkung der Schwangerschaft auf Myome

Kleine Myomknoten haben noch kein eigenes Regulations- und Hormonproduktionssystem und unterliegen daher hormonellen Schwankungen im Körper. Myom nach IVF bis zu 5 cm während der Schwangerschaft nimmt an Größe ab oder sein Wachstum stabilisiert sich. In einigen Fällen wird der Knoten nach der Geburt nicht erkannt.

Aber in etwa 30% der Fälle provoziert die Schwangerschaft ein erhöhtes Wachstum des Fokus, das um das Zweifache zunehmen kann. Die Geburt wird in vielen Fällen per Kaiserschnitt durchgeführt.

Nach Extraktion des Fötus ist eine Myomektomie oder Entfernung der Gebärmutter möglich.

Yulia Shevchenko, Geburtshelferin und Gynäkologin, speziell für die Website