Pročitajte protokole liječenja ginekoloških bolesnica u ambulanti. Radi li se IVF za fibrome maternice?

miomi maternice je benigni tumor ovisan o hormonima koji se razvija iz miometrija (mišićnog sloja maternice). Ako je ranije ovaj tumor bio otkriven kod žena starijih od 40 godina, sada se nalazi u 20% žena u dobi od 30 godina, au nekim slučajevima i kod 25-godišnjih pacijenata.

Rijetko se u maternici nalazi jedan fibroidni čvor, mnogo češće ih je nekoliko. Uglavnom su miomi smješteni u tijelu maternice, no ponekad se nalaze i u grliću maternice. Miomski čvorovi mogu se nalaziti između mišića maternice i tada se nazivaju intermuskularni ili intersticijski. Mogu biti i na površini maternice i tada govore o subseroznim, odnosno subperitonealnim čvorovima, a ako čvor strši u šupljinu maternice, onda se naziva submukoznim, odnosno submukoznim.

Uzroci mioma maternice
Kod mioma maternice, stanice miometrija počinju se spontano dijeliti. Do danas nije točno utvrđeno zašto se to događa, ali se zna da ovaj proces stimuliran hormonima. Višak estrogena u tijelu dovodi do rasta fibroida, a progesteron, naprotiv, potiskuje ovaj proces. Ali ne uvijek kod žena s fibroidima maternice u krvi se određuje visoka razina estrogena. To je zbog činjenice da se lokalne promjene u razini ovih hormona ne odražavaju ili neznatno mijenjaju u krvi.

Faktori rizika

Kasni početak menstruacije (nakon 14-16 godina).
Česti pobačaji.
Ginekološke bolesti: kronične upalne bolesti spolnih organa, endometrioza i dr.
Kršenje sustava hipotalamus - hipofiza - jajnici. Normalno, hipotalamus proizvodi hormone koji stimuliraju proizvodnju folikulostimulirajućih (FSH) i luteinizirajućih (LH) hormona u hipofizi. Oni pak djeluju na jajnike, regulirajući njihov rad i proizvodnju hormona estrogena i progesterona. Neuspjeh na jednoj od razina dovodi do hormonalnih poremećaja.
nasljedna predispozicija.

Simptomi mioma maternice
Simptomi fibroida maternice ovise o položaju čvorova, njihovoj veličini i brzini rasta tumora. U 50-60% žena bolest može proći bez ikakvih simptoma.

Kako fibroid raste, pojavljuju se sljedeće manifestacije bolesti:

Kršenja menstrualnog ciklusa- glavni i najraniji simptom mioma maternice. Menstruacija traje 7 ili više dana, prilično je obilna, a ponekad nakon završetka menstruacije, krvarenje može trajati neko vrijeme. Krvarenje se može pojaviti i između mjesečnica.
Bolovi u trbuhu. Bolovi su uglavnom u donjem dijelu trbuha, lumbalnoj regiji. Dugotrajna bol može ukazivati na brzi rast tumora. Povezani su s činjenicom da rastući čvorovi stisnu živce koji prolaze u maloj zdjelici. Bolovi mogu biti bolni, vući i javljati se tijekom cijelog menstrualnog ciklusa. Tijekom menstruacije može doći do grčevite boli. Pojavljuju se ako čvor strši u šupljinu maternice.
Kršenje funkcije obližnjih organa - javlja se s velikim veličinama fibroida maternice, kada stisne mjehur, rektum. Mogu se pojaviti zatvor i problemi s mokrenjem.

Dijagnoza mioma maternice
Dijagnozu mioma maternice može postaviti liječnik opstetričar-ginekolog. Već provodeći vaginalni pregled, s velikim tumorom, liječnik utvrđuje povećanu maternicu s neravnom površinom.

Za dijagnozu fibroida maternice koriste se instrumentalne metode istraživanja:

Ultrazvuk maternice (glavna dijagnostička metoda);
histeroskopija (uvođenje u maternicu posebnog uređaja s kamerom koja vam omogućuje pregled šupljine maternice) - izvodi se ako sumnjate da čvor strši u šupljinu maternice (submukozni ili submukozni čvor);
laparoskopija (uvođenje posebne kamere u trbušnu šupljinu i pregled maternice);
magnetska rezonancija (MRI) zdjeličnih organa (u rijetkim slučajevima).

Kako bi karakterizirali veličinu fibroida maternice, ginekolozi povlače analogiju s trudnoćom. Na primjer, možete čuti da fibroidi odgovaraju 10 tjedana trudnoće. To znači da je maternica zbog fibroida povećana na isti način kao u 10. tjednu trudnoće.

Bolesti sa sličnim simptomima

Cistadenom (cistoma) jajnika
Sarkom maternice
Tumor retroperitoneuma
Tumor crijeva
rak jajnika

Komplikacije mioma maternice

Anemija. To je zbog činjenice da tijekom krvarenja žena gubi puno krvi, a time i željeza, koji je glavni prijenosnik kisika do svih organa i tkiva. U tom se slučaju stanje bolesnika pogoršava. Osjeća slabost, letargiju, pospanost, vrtoglavicu, nesvjesticu itd.
Nekroza miomatoznog čvora. Postoji kršenje protoka krvi u čvor, što izaziva smrt njegovih tkiva. To se može dogoditi kada je peteljka čvora koja se nalazi na površini maternice uvijena. U ovom slučaju potrebna je hitna operacija. Ako se ne provede na vrijeme, može se razviti peritonitis.
Degeneracija miomatoznog čvora u maligni tumor (do 2% slučajeva).
Smanjuje se vjerojatnost trudnoće, a tijekom iščekivanja djeteta češće se javljaju komplikacije koje se mogu dogoditi i kod poroda.

Liječenje mioma maternice
Izbor liječenja mioma maternice ovisi o njegovoj veličini, dobi žene i želji da ima djecu. Postoje dvije metode liječenja: konzervativna (upotreba raznih lijekova koji usporavaju rast tumora) i kirurška.

Koristi se za konzervativno liječenje hormonski pripravci. To su lijekovi na bazi progesterona, kombinirani oralni kontraceptivi, intrauterini uložak koji sadrže hormone, agoniste gonadoliberina. Primjena agonista GnRH smanjuje veličinu mioma za 55%. Ali nakon prestanka liječenja, fibroidi maternice mogu ponovno početi rasti.

Kirurško liječenje koristi se za velike veličine fibroida maternice, s jako krvarenje jaka bol, brzi rast tumora, maligna degeneracija itd.
Kod mladih žena uklanjaju se samo miomi, a maternica se čuva (miomektomija). Operacija se može izvesti laparoskopski. Istodobno se na trbuhu rade mali rezovi, u trbušnu šupljinu uvodi se optički uređaj - laparoskop i posebni instrumenti, uz pomoć kojih se uklanjaju čvorovi.
Ako je miom maternice velik i nemoguće ga je ukloniti, tada se uklanja maternica uz očuvanje grlića maternice ili se uklanja cijela maternica.

Trenutno se koriste suvremene metode liječenja fibroida maternice:

Embolizacija arterija maternice - u arteriju koja opskrbljuje fibroidni čvor ubrizgava se posebna tvar koja začepljuje njegov lumen. Nakon prestanka dotoka krvi u tumor dolazi do njegove nekroze (nekroze).
Histerorezektoskopija – poseban optički uređaj i instrumenti uvode se u šupljinu maternice, a uz pomoć struje uklanja se fibroidni čvor. Operacija je moguća ako čvor strši u šupljinu maternice (submukozni fibroidi).

Nota Bene!
Ako žena s miomom maternice zatrudni, tumor u početku može rasti, ali to nije razlog za prekid trudnoće. Do 16-17 tjedana rast tumora se usporava, pa čak i zaustavlja. U razdoblju očekivanja djeteta s fibroidima maternice postoji opasnost od prijetnje pobačajem.

Nakon početka menopauze, miomi maternice se ne pojavljuju, jer se razina estrogena, hormona koji izaziva rast ovog tumora, značajno smanjuje u tijelu žene.

Prevencija mioma maternice

redoviti posjeti ginekologu jednom svakih šest mjeseci;
odbijanje pobačaja i korištenje hormonskih kontraceptiva za sprječavanje trudnoće.

Stručnjak: Isaeva I. A., opstetričar-ginekolog

Pripremljeno od:

Ginekologija: nacionalni vodič. ur. V. I. Kulakov, G. M. Saveljeva, I. B. Manuhin. - M.: GEOTAR-Media, 2009.
Ženska konzultacija. ur. V. E. Radzinsky. - M.: GEOTAR-Media, 2010.
Strizhakov A. N. Minimalno invazivna kirurgija u ginekologiji. - M.: Medicina, 2001.
Savitsky G. A. Fibroidi maternice. - Sankt Peterburg: Put, 2000.

Fibroidi maternice (MM) su monoklonski hormonski osjetljivi proliferati koji se sastoje od fenotipski promijenjenih glatkih mišićnih stanica miometrija.

SINONIMI MIOMA MATERNICE

Leiomiom, fibrom, fibromiom.

KOD ICD-10
D25 Leiomiom maternice.
D25.0 Submukozni leiomiom maternice.
D25.1 Intramuralni leiomiom maternice.
D25.2 Subserozni leiomiom maternice.
D25.9 Leiomiom maternice, nespecificiran.

EPIDEMIOLOGIJA mioma maternice

MM se otkrije u prosjeku u 80% žena (prema obdukcijskim studijama). Klinički, MM se očituje u 30–35% žena starijih od 35 godina; dvostruko češći u crnaca.

PREVENCIJA mioma maternice

Dokazano smanjenje rizika od razvoja MM zabilježeno je kod dugotrajne primjene kombiniranih oralnih kontraceptiva, kod žena koje su često rađale, kod žena koje nisu radile pobačaje i kiretaže sluznice maternice, koje nisu bolovale od upalnih bolesti maternice. zdjeličnih organa.

PROJEKCIJA

Ultrazvuk zdjeličnih organa radi se jednom godišnje, počevši od 25. godine života.

KLASIFIKACIJA MIOMA MATERNICE

Prema lokalizaciji razlikuju se sljedeće vrste fibroida:

Topografska klasifikacija:

submukoznih čvorova
♦ 0 tip - miomatozni čvor potpuno u šupljini maternice;
♦ Tip I - manje od 50% volumena miomatoznog čvora smješteno je intermuskularno, najvećim dijelom u šupljini maternice;
♦ II tip - više od 50% volumena miomatoznog čvora nalazi se intermuskularno, manji dio je u šupljini maternice;
subserozni čvorovi
♦0 tip - čvor mioma na nozi, smješten potpuno u trbušnoj šupljini;
♦ Tip I - manje od 50% volumena miomatoznog čvora nalazi se intermuskularno, najvećim dijelom u trbušnoj šupljini;
♦ II tip - više od 50% volumena miomatoznog čvora nalazi se intermuskularno, manji dio se nalazi u trbušnoj šupljini.

Histološka klasifikacija:

jednostavan;
stanični;
mitotički aktivan;
kapriciozan;
netipičan;
lipoleiomiom;
epiteloidni;
hemoragični;
krvožilni;
miksoid;
miom s hematopoetskim elementima.

Klinička klasifikacija:

klinički beznačajni fibroidi ili mali fibroidi;
mali višestruki fibroidi maternice;
fibroidi maternice srednje veličine;
višestruki fibroidi maternice s prosječnom veličinom dominantnog čvora;
veliki fibroidi maternice;
submukozni fibroidi maternice;
fibroidi maternice na nozi;
složeni fibroidi maternice.

ETIOLOGIJA (UZROCI) NASTANKA mioma maternice

Postoje dvije teorije o podrijetlu progenitorskih stanica MM. Jedna implicira pojavu defekta stanice tijekom ontogenetskog razvoja maternice zbog dugog nestabilnog razdoblja embrionalnih glatkih mišićnih stanica, druga sugerira mogućnost oštećenja stanica u zreloj maternici. Činjenica da, prema studijama autopsije, prevalencija MM doseže 80%, omogućuje nam da drugu teoriju o podrijetlu progenitorske stanice smatramo vjerojatnijom.

PATOGENEZA NASTANKA mioma maternice

Formiranje klice rasta miomatoznog čvora događa se na sljedeći način. Može se pretpostaviti da se tijekom ponovljenih ciklusa hiperplazije miometrija tijekom menstrualnog ciklusa nakupljaju glatke mišićne stanice u kojima je poremećen proces apoptoze, a te proliferirajuće stanice izložene su različitim štetnim čimbenicima. Čimbenici oštećenja mogu biti: ishemija zbog spazma spiralnih arterija tijekom menstruacije, upalni proces, traumatski utjecaj tijekom medicinskih manipulacija ili fokus endometrioze.

Svakim menstrualnim ciklusom nakuplja se broj oštećenih stanica. Neke se stanice prije ili kasnije eliminiraju iz miometrija, dok druge počinju stvarati rudimente miomatoznih čvorova s različitim potencijalom rasta. Klica aktivnog rasta u prvim fazama razvija se zbog fizioloških fluktuacija u koncentraciji hormona tijekom menstrualnog ciklusa. Posljedično, nastala suradnja stanica aktivira autokrino-parakrine mehanizme uzrokovane čimbenicima rasta, formira lokalne autonomne mehanizme za održavanje rasta (lokalna proizvodnja estrogena iz androgena i stvaranje vezivnog tkiva), a značaj fiziološke koncentracije spolnih hormona za stvaranje miomatoznog čvora prestaje biti glavni.

Proliferativna aktivnost MM stanica posljedica je disregulacije gena HMGIC i HMGIY koji se nalaze na kromosomima 12, odnosno 6, odnosno u lokusima najčešćih kromosomskih aberacija karakterističnih za ovu tvorevinu. Ekspresijski produkt gena HMGIY i HMGIC prepoznat je kao proteini koji pripadaju različitim obiteljima skupine visoko mobilnih proteina. Aberantna ekspresija HMGIC i HMGIY proteina najčešće karakterizira maligni proces. Istodobno, disregulacija ovih proteina zbog kromosomskih preraspodjela najčešće se otkriva u različitim benignim mezenhimalnim tvorbama. Obrazac ekspresije HMGIC i HMGIY proteina ukazuje na njihovo sudjelovanje u brzom rastu embrionalnih tkiva i tkiva u kulturi.

Monoklonska proliferacija glatkih mišićnih stanica miometrija, u kojoj se aktivira program klonske proliferacije tkiva zbog disregulacije HMG gena, povećava se u odnosu na normalnu hormonalnu pozadinu, dok se stanice nepromijenjenog miometrija povećavaju. u stanju relativnog mirovanja.

Vrijednost hormonske pozadine za rast miomatoznog čvora do određene faze je kritična. S povećanjem veličine, formiranje autokrino-parakrine regulacije rasta i formiranje lokalnih autonomnih mehanizama čine rast fibroida relativno neovisnim. Ovdje više ne govorimo o sposobnosti fibroidnog čvora da se autonomno povećava u veličini bez hormonskog utjecaja, već o nemogućnosti značajne regresije veličine tvorbe kada je lišena hormonskih podražaja. U najvećoj mjeri to je zbog povećanja udjela vezivnog tkiva u strukturi čvora, kao i zbog lokalne sinteze estrogena iz androgena.

KLINIČKA SLIKA (SIMPTOMI) mioma maternice

50-60% bolesnika s MM je asimptomatsko. Glavni simptomi su menometroragija, neplodnost, kompresija susjednih organa (mokraćni mjehur, rektum), kronična bol u zdjelici, akutni bolni sindrom s torzijom stabljike fibroma ili pothranjenost u čvoru, anemija nedostatka željeza. Tijekom trudnoće (u 10-40%) - njezin prekid, pothranjenost i anatomska oštećenja fetusa, prerano rođenje, krvarenje u postporođajnom razdoblju. Oko 4% trudnoća javlja se na pozadini MM. Istodobno, u 50-60% bolesnika opažaju se blage promjene u veličini miomatoznih čvorova, u 22-32% - rast čvorova, dok se u 8-27% smanjuju. Veliki čvorići imaju tendenciju porasta u prosjeku za 12%, ali ne više od 25% tijekom cijele trudnoće. Mali miomski čvorovi, naprotiv, imaju tendenciju da se stabiliziraju u veličini.

DIJAGNOSTIKA MIOMA MATERNICE

ANAMNEZA

Opća i ginekološka povijest.

SISTEMATSKI PREGLED

Bimanuelni pregled uključuje određivanje veličine maternice, miomatoznih čvorova, kao i njihovu lokalizaciju.

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Za dijagnosticiranje anemije provodi se kompletna krvna slika.

INSTRUMENTALNE STUDIJE

Ultrazvučna metoda istraživanja pomoću transvaginalnih senzora je rutinska metoda istraživanja i široko se koristi za primarnu dijagnozu, kao i za dinamičko praćenje. Uvođenjem organočuvajućih metoda liječenja MM u kiruršku praksu posebno je važna lokalna dijagnostika miomatoznih čvorova i procjena njihove strukture. Značajno proširiti dijagnostičke mogućnosti metode omogućuje kontrastiranje šupljine maternice s tekućim medijima tijekom hidrosonografije. Ova tehnika vam omogućuje da odredite vrstu submukoznih fibroida, njegovu točnu lokalizaciju u odnosu na unutarnji otvor, kutove maternice, procijenite debljinu miometrija do seroznog pokrova maternice, a također identificirate popratnu patologiju endometrija. Osjetljivost hidrosonografije za dijagnosticiranje MM je 100%.

S uvođenjem embolizacije arterije maternice (UAE) u liječenju MM-a, važno je odrediti karakteristike cirkulacije krvi u miomatoznim čvorovima na temelju ultrazvučnih podataka Dopplera. Značajka opskrbe krvlju benignih miomatoznih čvorova je stvaranje perifibroidnog pleksusa formiranog radijalnim, rjeđe arkuatnim arterijama, koje unutar čvora daju terminalne arterije malog kalibra.

Doppler ultrazvukom brzina protoka krvi (Vmax) u proliferirajućim i jednostavnim miomima je mala i kreće se od 0,12 do 0,25 cm3/s, a indeks rezistencije (IR) je 0,50–0,56(± 0,86)–0, 58–0,69( ±0,34). Ultrazvučni znakovi sarkoma maternice su heterogenost ehostrukture nodularnih tvorbi u miometriju i velika brzina arterijskog protoka krvi u njima (Vmax ≥ 0,40 cm3/s) u kombinaciji s niskim indeksom otpora (IR ≤ 0,40 cm3/s) . Dopplerografija se također koristi za procjenu učinkovitosti UAE.

Druga metoda vizualne procjene protoka krvi u maternici i miomatoznim čvorovima je angiografija. Ova metoda još nije široko korištena, međutim, s početkom endovaskularnih intervencija na maternici, njezina je uporaba obavezna prije UAE, budući da omogućuje procjenu karakteristika opskrbe krvlju zdjeličnih organa i prepoznavanje patološkog protoka krvi u miomu. . Prema angiografiji, sarkom maternice ima patološki dihotomni tip opskrbe krvlju. Pouzdani znakovi maligna degeneracija u sarkom maternice se smatra: opsežna područja s nasumično raspoređenim žilama i male lakunarne nakupine kontrastne krvi. Presječene žile uzrokuju stvaranje vaskularnih jezera u nekrotičnom tkivu i ukazuju na brzo rastući, maligni tumor sklon središnjoj nekrozi.

Zlatni standard za dijagnostiku submukoznih miomatoznih čvorova je histeroskopija kojom se procjenjuje vrsta čvora, položaj, veličina te mogućnost izvođenja transcervikalne miomektomije pod endoskopskom kontrolom.

Za procjenu topografske lokacije miomatoznih čvorova u divovskom MM, kao i za praćenje učinkovitosti UAE, sve se više koristi MRI. Osjetljivost metode bez kontrastiranja s obzirom na patologiju miometrija i endometrija je 67%, s kontrastiranjem - 98%. Unatoč prilično širokom arsenalu neinvazivnih slikovnih metoda, dijagnostička laparoskopija do danas nije izgubila na važnosti, koja se provodi uglavnom u svrhu diferencijalne dijagnoze solidnih tumora jajnika, retroperitonealnih tumora i subseroznih miomatoznih čvorova.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Diferencijalna dijagnoza subseroznih miomatoznih čvorova provodi se sa solidnim tumorima jajnika, retroperitonealnog prostora i trbušne šupljine. Potrebno je napraviti diferencijalnu dijagnozu između MM s manifestacijama menometroragije i adenomioze, kao i prekinute trudnoće.

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOZE

Fibroidi maternice, koji odgovaraju 10 tjedana trudnoće, s submukoznim mjestom čvora. menoragija. Anemija.

LIJEČENJE mioma maternice

CILJEVI LIJEČENJA

Uklanjanje anemičnog krvarenja maternice i drugih simptoma povezanih s povećanjem maternice. Očuvanje organa i obnova reproduktivne funkcije.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

Krvarenje iz maternice, pothranjenost u čvoru, torzija peteljke čvora, akutno kršenje funkcije susjednih organa (akutna retencija urina, hidroureter i hidronefroza, itd.). Planirana hospitalizacija radi kirurškog liječenja.

LIJEČENJE MIOMA MATERNICE BEZ LIJEČENJA

Neučinkovito.

MEDICINSKO LIJEČENJE MIOMA MATERNICE

Liječenje lijekovima preporučljivo je za čvorove veličine do 3 cm.

Propisuju se agonisti hormona koji oslobađa gonadotropin (GnRH) - depoformi od 3,75 mg 1 puta u 28-30 dana, tijekom 6 ciklusa, počevši od prvog dana sljedećeg menstrualnog ciklusa pod kontrolom ultrazvuka 1 puta u 3 mjeseca. Također koristite mifepriston ili gestrinon 2,5 mg 2 puta tjedno tijekom 3-6 mjeseci. Ako se liječenje provodi u perimenopauzi, tada nastupa prirodna menopauza, au reproduktivnoj dobi potreban je stadij stabilizacije primjenom suvremenih hormonska kontracepcija(niskodozirani kombinirani oralni kontraceptivi ili intrauterini hormonski sustav Mirena ©).

KIRURŠKO LIJEČENJE MIOMA MATERNICE

Radikalno: histerektomija laparotomijom, laparoskopski pristup. Najjednostavnija metoda u smislu tehničke izvedbe. Liječenje prema principu "nema tijela - nema problema". Ova metoda je neprihvatljiva za žene koje žele sačuvati maternicu i ostvariti reproduktivnu funkciju. NA moderna klasifikacija terapijskih pristupa, histerektomiju treba preporučiti samo ako postoji jaka indikacija. To su: sumnja na sarkom maternice s brzim rastom mioma (više od 4 tjedna u 1 godini), veličine MM preko 14-16 tjedana trudnoće, rast MM u žena u postmenopauzi. Histerektomija je također indicirana kod cervikalne MM, malnutricije u miomatoznom čvoru, poremećene funkcije susjednih organa, kao i nemogućnosti provođenja organočuvačkih metoda liječenja ili neučinkovitosti medikamentoznog liječenja MM i menometroragije, koja anemizira bolesnicu. Izbor kirurškog pristupa određen je veličinom maternice i lokalizacijom miomatoznih čvorova. Optimalni laparoskopski pristup za histerektomiju je veličina maternice koja ne prelazi 11-12 tjedana. Ograničenja za korištenje laparoskopskog pristupa su veličina maternice koja prelazi 16-18 tjedana trudnoće, prisutnost nisko položenih miomatoznih čvorova, osobito duž stražnje stijenke maternice, ili prisutnost velikih intraligamentarnih miomatoznih čvorova. Prilikom odabira kirurškog pristupa potrebno je uzeti u obzir popratnu patologiju jajnika ili cerviksa, prisutnost i težinu adhezivnog procesa i somatske bolesti. U 30-55% pacijentica reproduktivne dobi koje su podvrgnute histerektomiji bez dodataka, post-histerektomski sindrom se razvija zbog hipoestrogenog stanja zbog smanjenja protoka krvi u jajnicima i poremećenih interakcija receptora u sustavu jajnik-miometrij-endometrij. Kao liječenje posthisterektomijskog sindroma u žena generativne dobi treba koristiti HNL pripravke (Femoston 1/5 ©, Divina ©, Klimonorm ©, Cycloprogynova © i dr.) ili tkivno selektivne modulatore estrogenskih receptora (Livial ©). Imenovanje pripravaka HNL-a za dugi tečaj predviđa praćenje stanja mliječnih žlijezda (ultrazvuk i mamografija do 2 puta godišnje), praćenje sustava zgrušavanja krvi i lipidnog spektra krvi.
Konzervativno-plastična: tradicionalno optimalna operacija za očuvanje organa za submukoznu lokalizaciju MM je transcervikalna miomektomija uz mehaničke, elektro- i lasersko-kirurške metode uklanjanja. Mogućnost izvođenja transcervikalne miomektomije ovisi o veličini čvora i njegovom obliku. Mehanički je moguće odstraniti submukozne čvorove tipa 0, duguljastog oblika i meke konzistencije promjera do 10 cm. Elektrokirurška miomektomija sigurna je za submukozne čvorove promjera do 5 cm. Za uklanjanje submukoznih čvorova 2. tipa s izraženom intersticijskom komponentom i promjera većeg od 5 cm potrebna je prijeoperacijska priprema agonistima GnRH. Nakon druge injekcije pripravka GnRH dolazi do smanjenja miomatoznih čvorova za 35-40% u odnosu na početnu veličinu. Osim toga, kod određenog broja pacijenata dolazi do prijelaza 2. tipa submukoznog čvora u 1., kao i do smanjenja prokrvljenosti arterija maternice i pojave medikamentozne atrofije endometrija, što općenito značajno smanjuje kirurški rizik i intraoperacijski gubitak krvi. Uz pozitivne strane učinaka agonista GnRH na maternicu, postoje i nedostaci. Nepovoljna je migracija submukoznih čvorova 2. tipa intermuskularno, što otežava njihovo pronalaženje tijekom operacije. U takvim slučajevima uklanjanje submukoznih čvorova je nemoguće. U mladih žena također se opaža pojava teških menopauzalnih manifestacija povezanih s nedostatkom estrogena. Zbog toga je elektrokirurška transcervikalna miomektomija kontraindicirana ako su agonisti GnRH neučinkoviti, veličina miomskih čvorova veća od 5 cm, duljina šupljine maternice veća od 10 cm, s kombiniranim položajem submukoznih miomskih čvorova s čvorovima drugih lokalizacija (osobito istmus) i adenomioza. Također je nepraktično provoditi električnu resekciju miomatoznih čvorova transcervikalnim pristupom u prisutnosti ožiljka nakon carski rez ili miomektomija, mali i kruti cerviks kod prvorotki. S obzirom na pitanje izvođenja operacija očuvanja organa za subserozne miomatozne čvorove, glavnim kriterijem učinkovitosti miomektomije treba smatrati stvaranje punopravnog ožiljka na maternici, koji bi trebao biti dosljedan tijekom sljedeće trudnoće. Subserozni čvorovi tipa 0 i 1 male veličine nisu teški za miomektomiju - metoda izbora u tim slučajevima je laparoskopski pristup. U slučajevima kada je izražena intersticijska komponenta čvora, radi smanjenja ležišta čvora i smanjenja gubitka krvi u vrijeme operacije, indicirana je preoperativna priprema agonistima GnRH. Kompakcija i zadebljanje pseudokapsule miomatoznog čvora olakšava njegovu enukleaciju i omogućuje manje traumatično i bez krvoprolića izvođenje miomektomije. Ležište uklonjenog subseroznog čvora mora se pažljivo zašiti. Nažalost, laparoskopski pristup ne omogućuje uvijek odgovarajuću usporedbu rubova rane; često se tijekom enukleacije subseroznog čvora formira opsežna zona koagulacijske nekroze, što dovodi do stvaranja defektnog ožiljnog tkiva i prisutnosti defekt u slojevima miometrija. Pogreška u topografskoj dijagnozi i precjenjivanje tehničkih mogućnosti u korištenju laparoskopskog pristupa prepuna je neuspjeha ožiljka maternice tijekom trudnoće i rupture maternice tijekom trudnoće i poroda. Na temelju toga utvrđene su jasne kontraindikacije za miomektomiju laparoskopskim pristupom u bolesnika koji žele očuvati reproduktivnu funkciju. Laparoskopska miomektomija ne smije se izvoditi s velikom veličinom maternice (više od 12 tjedana trudnoće), prisutnošću višestrukih intersticijskih miomatoznih čvorova, niskim položajem (cervikalnog) miomatoznog čvora, osobito duž stražnjeg zida, kao i ukupan broj miomatoznih čvorova preko 4. Nesporan pristup u ovih bolesnika uz izvođenje miomektomije je laparotomija. Prisutnost kontraindikacija za izvođenje miomektomije s submukoznim i subseroznim miomatoznim čvorovima prethodno nije ostavila izbor u taktici, a većina pacijenata je podvrgnuta histerektomiji. Pojavom endovaskularnih metoda liječenja tumorskih tvorevina i mogućnošću embolizacije uterine arterije (UAE) u bolesnica s MM, pojavila se nova nekirurška metoda liječenja koja štedi organe.
Stabilna regresija: embolizacija uterinih arterija, laparoskopska okluzija uterinih arterija. Klinička učinkovitost UAE za MM različitih lokalizacija prvenstveno je u smanjenju veličine maternice i normalizaciji menstrualne funkcije. Menoragija prestaje od trenutka UAE, volumen gubitka krvi tijekom menstruacije smanjuje se 3-4 puta, što dovodi do brz oporavak crvena krvna slika. Ovaj učinak je posljedica niza čimbenika, među kojima su sljedeći: dvostruko smanjenje prokrvljenosti u slivu materničnih arterija, djelomična blokada malih radijalnih i bazalnih grana i potpuno smanjenje arterijskog krvotoka u miomatozni čvorovi. Smanjenje gubitka krvi, naravno, doprinosi obnovi kontraktilnosti miometrija zbog smanjenja veličine miomatoznih čvorova, kao i obnavljanju anatomskih parametara šupljine maternice nakon izbacivanja ili enukleacije submukoznih čvorova. Volumen maternice i miomatoznih čvorova do godine promatranja smanjen je 2,5 odnosno 3 puta. Kod submukozne lokalizacije miomatoznih čvorova, intersticijske lokalizacije sa središnjim i centripetalnim smjerom rasta, identificirano je nekoliko ishoda. Moguće je spontano izbacivanje miomatoznih čvorova, miomatozni čvorovi se mogu izolirati u obliku fragmenata nekrotičnog tkiva ili nekrotičnog detritusa. Uz migraciju čvorova u šupljinu maternice nakon UAE i nemogućnost njihovog samostalnog izbacivanja, preporučljivo je izvršiti transcervikalnu miomektomiju mehanički ili resekcijom pod kontrolom histeroskopije ili ultrazvuka. Moguća je migracija miomatoznih čvorova intermuskularno. Ovaj se učinak nakon UAE također smatra povoljnim, jer uz smanjenje veličine miomatoznih čvorova obnavlja se topografija šupljine maternice i smanjuje se gubitak krvi tijekom menstruacije. Smanjenje veličine kreveta miomatoznih čvorova nakon UAE s njihovom subseroznom lokalizacijom omogućuje stvaranje punopravnog ožiljka nakon miomektomije. S velikim i divovskim veličinama MM i miomatoznih čvorova u bolesnika u reproduktivnoj dobi, UAE se izvodi kao neovisna metoda ili kao faza prije laparotomije miomektomije. Endoskopska okluzija materničnih arterija također dovodi do smanjenja volumena cirkulirajuće krvi u miometriju, ali ne dovodi do potpunog smanjenja arterijskog krvotoka u miomatoznim čvorovima. Ovu metodu preporučljivo je koristiti prije izvođenja endoskopske miomektomije, budući da je volumen gubitka krvi u vrijeme enukleacije čvorova značajno smanjen, a kontrakcija miometrija nakon okluzije uzrokuje otpuštanje miomatoznih čvorova u trbušnu šupljinu i smanjenje u veličini njihovog kreveta.
Vremenska regresija: agonisti GnRH, mifepriston. Njihova je uloga bitna u liječenju malih miomatoznih čvorova u sklopu dvostupanjske sheme, kod nekih bolesnica u perimenopauzi, a također i kao prevencija recidiva nakon miomektomije. U prvoj (regresijskoj) fazi, u pravilu se koriste agonisti GnRH (leuprorelin, buserelin, triptorelin, goserelin, itd.); način (Novinet ©, Regulon ©, Lindinet ©, Mercilon ©, Logest ©, Marvelon ©, itd. 1 tableta navečer od 5. do 25. dana svakog menstrualnog ciklusa ili 1 tableta navečer od 1. dana menstrualnog ciklusa tijekom 63-84 dana, nakon čega slijedi pauza od 7 dana). Stadij stabilizacije može se osigurati primjenom intrauterinog sustava za otpuštanje hormona Mirena ©, osobito ako žena koja je rodila nema neposredne ponovljene reproduktivne planove, kao i primjenom lijeka koji sadrži desogestrel oralni kontraceptiv charozetta © u kontinuiranom režimu, posebno u žena pušača starijih od 35 godina i bolesnika s potencijalno visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija.
Ostale metode: visokofrekventni fokusirani ultrazvuk (distantna toplinska koagulacija miomskih čvorova); elektromioliza, kriomioliza (intrakavitarno uništavanje čvorova).

OKVIRNO VREMENA NESPOSOBNOSTI ZA RAD

Nakon kirurškog liječenja rokovi invaliditeta variraju ovisno o pristupu i kirurškom volumenu koji se izvodi. Kod laparoskopske histerektomije to je od 10 do 24 dana, laparotomske histerektomije - od 14 do 24 dana, laparoskopske miomektomije - do 14 dana, histeroskopske miomektomije - od 7 do 14 dana, laparotomske miomektomije - od 14 do 24 dana. U UAE, razdoblje nesposobnosti je 7-14 dana.

DALJNJE UPRAVLJANJE

Nakon histerektomije, laparoskopske i laparotomske miomektomije i UAE, prevencija trombotičkih komplikacija se nastavlja 1 mjesec (kompresivno rublje na nogama, primjena acetilsalicilne kiseline, dipiridamola, pentoksifilina). Antianemijska terapija se provodi do normalizacije crvene krvne slike. U bolesnika s razvijenim posthisterektomijskim sindromom propisuju se HNL pripravci. Nakon UAE, kontrolni ultrazvuk se provodi nakon 1, 6, 12 mjeseci, ako je trudnoća moguća i potrebna - nakon 12 mjeseci.

INFORMACIJE ZA PACIJENTA

Planirani ultrazvuk potrebno je provoditi jednom godišnje, au bolesnika s identificiranim MM - 2 puta godišnje. Preporuča se suzdržati se od insolacije, kupki, sauna, masaže lumbalne regije i stražnjice.

Četvrtina žena reproduktivne dobi suočena je s miomima maternice. Porastu postotka oboljelih doprinosi porast broja pobačaja, upalnih bolesti i pretilosti.

Fibroidi maternice: što je to bolest?

Miomi maternice su benigni tumori glatkih mišićnih stanica. Često se razvija u pozadini povišene razine estrogena, ali s vremenom prelazi u način samoregulacije i proizvodi vlastite hormone.

Čvorovi se mogu nalaziti ispod sluznice, u debljini mišića ili bliže seroznom sloju. Mali miom ne daje simptome. Višestruki čvorovi, velike veličine očituju se karakterističnom kliničkom slikom:

dugotrajna, obilna menstruacija;
bol;
kršenje funkcije susjednih organa od kompresije tumorom;
"Akutni abdomen" s pogoršanjem opskrbe krvlju mioma.

Kako miomi utječu na reproduktivnu funkciju?

Više od polovice žena s miomima je neplodno. Budući da bolest smanjuje šanse za trudnoća i dovodi do neplodnosti, postaje relevantno pitanje da li se IVF radi za miom maternice.

Zašto ne želiš zatrudnjeti? Uloga fibroida u neplodnosti je deformacija šupljine maternice, što dovodi do sljedećeg:

Stvara se prepreka za implantaciju fetalnog jajašca i ne dolazi do trudnoće. To vrijedi i za prirodnu i za umjetnu oplodnju.
Postoji povećan rizik od pobačaja i prijevremenog poroda, kao i krvarenja tijekom trudnoće.
Pričvršćivanje posteljice preko miomatoznog čvora prijeti razvojem placentne insuficijencije ili preranog odvajanja posteljice.
Porod je često popraćen anomalijama kontrakcija.

Priprema za IVF za fibroide maternice

Za žene s miomima, priprema za IVF temelji se na veličini čvora.

Male lezije promjera do 3 cm, koje ne deformiraju šupljinu maternice i nalaze se intersticijski ili subserozno, ne trebaju liječenje.
Veliki čvorovi zahtijevaju kirurško liječenje.
Submukozni čvorovi i intersticijski čvorovi do 4 cm odstranjuju se histerorezektoskopijom.
Uklanjanje drugih vrsta čvorova poželjnije je od laparoskopske metode.
Uz kontraindikacije za operaciju, provodi se embolizacija arterija maternice.

Prisutnost više čvorova komplicira pripremu za oplodnju. U tom slučaju preporuča se ukloniti samo one koji utječu na oblik šupljine maternice, iskrivljuju ga.

Ako su svi čvorovi resecirani, može doći do situacije da nema zdravog mišićnog tkiva ili će njegova količina biti vrlo mala. Zarastanje operirane maternice dovest će do cikatricijalne deformacije, a to je kontraindikacija za IVF.

Priprema za IVF nakon uklanjanja fibroida počinje najkasnije 6-12 mjeseci kasnije. Tijekom tog vremena na maternici se formira ožiljak. Ali optimalno razdoblje je 1-1,5 godina. Tijekom tog razdoblja moguć je razvoj recidiva tumora, što smanjuje vjerojatnost trudnoće kroz IVF.

Operacija ne olakšava uvijek stanje. Možda razvoj komplikacija kao što je sinehija šupljine maternice, cicatricijalna deformacija.

Stanje ožiljka na maternici procjenjuje se ultrazvukom. Znakovi insolventnosti su kontraindikacija za IVF. Protokoli stimulacije mioma Pripravci za pripremu za umjetnu oplodnju mogu izazvati ponovni rast tumora.

Stoga se prednost daje sljedećim shemama:

Kratki protokol je upotreba agonista gonadotropin-oslobađajućeg hormona od 2-3 dana menstrualnog ciklusa zajedno s gonadotropnim hormonima.
Dugi protokol - davanje agonista GnRH od sredine lutealne faze. Nanesite lijekove kao što su Diferelin, Decapeptil, Suprefact. Unesite supkutano u pupak.
U kombinaciji s gonadotropinima koriste se antagonisti GnRH (orgalutran, cetrotid).

Vjerojatnost IVF-a rezultira fibroidima

Prema različitim studijama, ako čvor ne mijenja oblik šupljine maternice, male je veličine i nalazi se u debljini mišića, tada je stopa trudnoće nakon umjetne oplodnje do 37%. Ako je učinjena miomektomija, a nakon nje provedena stimulacija, zatrudnjelo je od 35 do 37% žena.

Mjesto čvora je intramuralno, povećanje veličine maternice zbog toga smanjuje učestalost trudnoće na 12% u prvom pokušaju. Tijekom trudnoće često se razvijaju komplikacije u obliku prijetećeg pobačaja, krvarenja i prijevremenog poroda.

Recidiv tumora unutar godinu dana nakon tretmana prirodno smanjuje broj trudnica čak i nakon dugog protokola stimulacije.

Utjecaj trudnoće na miome

Mali miomski čvorovi još nemaju vlastiti sustav regulacije i proizvodnje hormona, pa su podložni hormonalnim fluktuacijama u tijelu. Myoma nakon IVF-a do 5 cm tijekom trudnoće smanjuje se u veličini ili se njegov rast stabilizira. U nekim slučajevima, nakon poroda, čvor nije otkriven.

Ali u oko 30% slučajeva trudnoća izaziva povećani rast žarišta, koji se može povećati 2 puta. Porođaj se u mnogim slučajevima predlaže provesti carskim rezom.

Nakon ekstrakcije fetusa moguća je miomektomija ili odstranjenje maternice.

Julija Ševčenko, opstetričar-ginekolog, posebno za stranicu