Baca protokol untuk perawatan pasien ginekologi di klinik. Apakah IVF dilakukan untuk fibroid rahim?

fibroid rahim adalah tumor jinak yang bergantung pada hormon yang berkembang dari miometrium (lapisan otot rahim). Jika sebelumnya tumor ini terdeteksi pada wanita di atas 40 tahun, sekarang ditemukan pada 20% wanita berusia 30 tahun, dan dalam beberapa kasus pada pasien berusia 25 tahun.

Cukup jarang, satu nodus fibroid ditemukan di dalam rahim, lebih sering ada beberapa. Sebagian besar fibroid terletak di dalam tubuh rahim, tetapi kadang-kadang terletak di leher rahim. Node mioma dapat terletak di antara otot-otot rahim, dan kemudian disebut intermuskular, atau interstitial. Mereka juga bisa berada di permukaan rahim, dan kemudian mereka berbicara tentang nodus subserous, atau subperitoneal, dan jika nodus tersebut menonjol ke dalam rongga rahim, maka itu disebut submukosa, atau submukosa.

Penyebab fibroid rahim
Dengan fibroid rahim, sel miometrium mulai membelah secara spontan. Sampai saat ini, belum ditetapkan secara pasti mengapa hal ini terjadi, tetapi diketahui proses ini dirangsang oleh hormon. Kelebihan estrogen dalam tubuh menyebabkan pertumbuhan fibroid, dan sebaliknya, progesteron menekan proses ini. Namun tidak selalu pada wanita dengan fibroid rahim, darah ditentukan oleh kadar estrogen yang tinggi. Ini karena perubahan lokal pada tingkat hormon ini tidak tercermin atau sedikit berubah di dalam darah.

Faktor risiko

Menstruasi terlambat (setelah 14-16 tahun).
Aborsi yang sering.
Penyakit ginekologi: penyakit radang kronis pada organ genital, endometriosis, dll.
Pelanggaran sistem hipotalamus - hipofisis - ovarium. Biasanya, hipotalamus menghasilkan hormon yang merangsang produksi hormon perangsang folikel (FSH) dan hormon luteinizing (LH) di kelenjar hipofisis. Mereka, pada gilirannya, bekerja pada ovarium, mengatur pekerjaan mereka dan produksi hormon estrogen dan progesteron. Kegagalan di salah satu level menyebabkan gangguan hormonal.
predisposisi turun-temurun.

Gejala fibroid rahim
Gejala fibroid rahim tergantung pada lokasi kelenjar, ukurannya, dan tingkat pertumbuhan tumor. Pada 50-60% wanita, penyakit ini bisa terjadi tanpa gejala apapun.

Saat fibroid tumbuh, manifestasi penyakit berikut terjadi:

Pelanggaran siklus menstruasi- gejala utama dan paling awal dari fibroid rahim. Menstruasi berlangsung selama 7 hari atau lebih, cukup banyak, dan terkadang setelah menstruasi berakhir, bercak bercak dapat berlanjut selama beberapa waktu. Pendarahan juga bisa terjadi di antara periode.
Sakit perut. Rasa sakit terutama di perut bagian bawah, daerah pinggang. Nyeri yang berkepanjangan dapat mengindikasikan pertumbuhan tumor yang cepat. Mereka terhubung dengan fakta bahwa simpul yang tumbuh menekan saraf yang lewat di panggul kecil. Nyeri bisa terasa sakit, menarik dan terjadi sepanjang siklus menstruasi. Mungkin ada nyeri kram saat menstruasi. Mereka terjadi jika nodus menonjol ke dalam rongga rahim.
Pelanggaran fungsi organ terdekat - terjadi dengan fibroid rahim ukuran besar, saat meremas kandung kemih, rektum. Sembelit dan masalah kencing dapat terjadi.

Diagnosis fibroid rahim
Seorang dokter kandungan-ginekolog dapat menegakkan diagnosis fibroid rahim. Sudah melakukan pemeriksaan vagina, dengan tumor besar, dokter menentukan rahim yang membesar dengan permukaan bergelombang.

Untuk diagnosis fibroid rahim, metode penelitian instrumental digunakan:

USG rahim (metode diagnostik utama);
histeroskopi (memasukkan alat khusus ke dalam rahim dengan kamera yang memungkinkan Anda memeriksa rongga rahim) - dilakukan jika Anda mencurigai bahwa simpul tersebut menonjol ke dalam rongga rahim (submukosa, atau simpul submukosa);
laparoskopi (memasukkan kamera khusus ke dalam rongga perut dan pemeriksaan rahim);
magnetic resonance imaging (MRI) organ panggul (dalam kasus yang jarang terjadi).

Untuk mengkarakterisasi ukuran fibroid rahim, ginekolog menggambar analogi dengan kehamilan. Misalnya, Anda dapat mendengar bahwa fibroid berhubungan dengan 10 minggu kehamilan. Artinya rahim akibat fibroid membesar dengan cara yang sama seperti pada usia kehamilan 10 minggu.

Penyakit dengan gejala serupa

Cystadenoma (cystoma) ovarium
Sarkoma rahim
Tumor retroperitoneum
Tumor usus
kanker ovarium

Komplikasi fibroid rahim

Anemia. Hal ini disebabkan fakta bahwa selama pendarahan, seorang wanita kehilangan banyak darah, dan dengan itu zat besi, yang merupakan pembawa utama oksigen ke semua organ dan jaringan. Dalam hal ini, kondisi pasien memburuk. Dia merasa lemas, lesu, mengantuk, pusing, pingsan, dll.
Nekrosis nodus myomatous. Ada pelanggaran aliran darah ke nodus, yang memicu kematian jaringannya. Ini bisa terjadi ketika pedikel simpul yang terletak di permukaan rahim terpelintir. Dalam hal ini, operasi segera diperlukan. Jika tidak dilakukan tepat waktu, peritonitis dapat berkembang.
Degenerasi nodus miomatosa menjadi tumor ganas (hingga 2% kasus).
Mengurangi kemungkinan kehamilan, dan selama menunggu anak, komplikasi lebih sering terjadi, yang juga bisa terjadi saat melahirkan.

Pengobatan fibroid rahim
Pilihan pengobatan untuk fibroid rahim tergantung pada ukurannya, usia wanita dan keinginan untuk memiliki anak. Ada dua metode pengobatan: konservatif (penggunaan berbagai obat yang memperlambat pertumbuhan tumor) dan pembedahan.

Digunakan untuk pengobatan konservatif sediaan hormonal. Ini adalah obat berbasis progesteron, kontrasepsi oral kombinasi, perangkat intrauterin mengandung hormon, agonis gonadoliberin. Penggunaan agonis GnRH mengurangi ukuran fibroid hingga 55%. Tapi setelah menghentikan pengobatan, fibroid rahim mungkin mulai tumbuh lagi.

Perawatan bedah digunakan untuk fibroid rahim ukuran besar, dengan pendarahan hebat, sakit parah, pertumbuhan tumor yang cepat, degenerasi ganas, dll.
Pada wanita muda, hanya fibroid yang diangkat, dan rahim dipertahankan (miomektomi). Operasi dapat dilakukan secara laparoskopi. Pada saat yang sama, sayatan kecil dibuat di perut, alat optik dimasukkan ke dalam rongga perut - laparoskop dan instrumen khusus, dengan bantuan nodus dikeluarkan.
Jika fibroid rahim besar dan tidak mungkin diangkat, maka rahim diangkat dengan pengawetan serviks atau seluruh rahim diangkat.

Saat ini, metode pengobatan fibroid rahim modern digunakan:

Embolisasi arteri uterina - zat khusus disuntikkan ke dalam arteri yang memasok kelenjar fibroid, yang menyumbat lumennya. Setelah darah berhenti mengalir ke tumor, terjadi nekrosis (nekrosis).
Histeroresektoskopi - alat dan instrumen optik khusus dimasukkan ke dalam rongga rahim, dan kelenjar fibroid diangkat dengan bantuan arus. Operasi dimungkinkan jika nodus menonjol ke dalam rongga rahim (fibroid submukosa).

Nota bene!
Jika seorang wanita dengan fibroid rahim hamil, tumornya mungkin tumbuh pada awalnya, tetapi ini bukan alasan untuk mengakhiri kehamilan. Pada 16-17 minggu, pertumbuhan tumor melambat dan bahkan berhenti. Selama masa menunggu anak dengan fibroid rahim, ada risiko terancam keguguran.

Setelah menopause, fibroid rahim tidak terjadi, karena tingkat estrogen, hormon yang memicu pertumbuhan tumor ini, menurun secara signifikan dalam tubuh wanita.

Pencegahan fibroid rahim

kunjungan rutin ke dokter kandungan setiap enam bulan sekali;
penolakan aborsi dan penggunaan kontrasepsi hormonal untuk mencegah kehamilan.

Ahli: Isaeva I.A., dokter kandungan-ginekolog

Disiapkan dari:

Ginekologi: panduan nasional. Ed. V. I. Kulakov, G. M. Savelyeva, I. B. Manukhin. - M.: GEOTAR-Media, 2009.
Konsultasi wanita. Ed. V.E. Radzinsky. - M.: GEOTAR-Media, 2010.
Strizhakov A. N. Bedah invasif minimal dalam ginekologi. - M.: Kedokteran, 2001.
Savitsky G.A. Fibroid rahim. - St.Petersburg: Way, 2000.

Fibroid rahim (MM) adalah proliferasi hormon-sensitif monoklonal yang terdiri dari sel-sel otot polos miometrium yang diubah secara fenotip.

SINONIM MIOMA UTERI

Leiomioma, fibroma, fibromioma.

KODE ICD-10
D25 Leiomyoma rahim.
D25.0 Leiomioma uteri submukosa.
D25.1 Leiomioma uteri intramural.
D25.2 Leiomioma subserosa uterus.
D25.9 Leiomioma uteri, tidak dijelaskan.

EPIDEMIOLOGI fibroid rahim

MM terdeteksi rata-rata pada 80% wanita (menurut studi otopsi). Secara klinis, MM memanifestasikan dirinya pada 30-35% wanita di atas usia 35 tahun; dua kali lebih umum pada orang kulit hitam.

PENCEGAHAN fibroid rahim

Penurunan risiko MM yang terbukti telah dicatat dengan penggunaan kontrasepsi oral kombinasi jangka panjang, pada wanita yang sering melahirkan, pada wanita yang tidak menjalani aborsi dan kuretase mukosa rahim, yang tidak menderita penyakit inflamasi pada organ panggul.

PENYARINGAN

Ultrasonografi organ panggul dilakukan setahun sekali, mulai dari usia 25 tahun.

KLASIFIKASI MIOMA UTERI

Menurut lokalisasi, jenis fibroid berikut dibedakan:

Klasifikasi topografi:

kelenjar submukosa
♦ tipe 0 - simpul myomatous sepenuhnya di rongga rahim;
♦ Tipe I - kurang dari 50% volume nodus miomatosa terletak di intermuskular, sebagian besar terletak di rongga rahim;
♦ Tipe II - lebih dari 50% volume nodus miomatosa terletak di intermuskular, sebagian kecil berada di rongga rahim;
node subserosa
♦0 jenis - simpul mioma di kaki, terletak sepenuhnya di rongga perut;
♦ Tipe I - kurang dari 50% volume nodus miomatosa terletak di intermuskular, sebagian besar terletak di rongga perut;
♦ Tipe II - lebih dari 50% volume nodus miomatosa terletak di intermuskular, sebagian kecil terletak di rongga perut.

Klasifikasi histologis:

sederhana;
seluler;
aktif secara mitosis;
aneh;
atipikal;
lipoleiomioma;
epiteloid;
hemoragik;
vaskular;
myxoid;
mioma dengan elemen hematopoietik.

Klasifikasi klinis:

fibroid yang tidak signifikan secara klinis atau fibroid kecil;
fibroid rahim multipel kecil;
fibroid rahim berukuran sedang;
fibroid rahim multipel dengan ukuran rata-rata nodus dominan;
fibroid rahim besar;
fibroid rahim submukosa;
fibroid rahim di kaki;
fibroid rahim kompleks.

ETIOLOGI (PENYEBAB) fibroid rahim

Ada dua teori tentang asal usul sel progenitor MM. Salah satunya menyiratkan munculnya cacat sel selama perkembangan ontogenetik rahim karena periode panjang sel otot polos embrionik yang tidak stabil, yang kedua menunjukkan kemungkinan kerusakan sel pada rahim yang matang. Fakta bahwa, menurut penelitian otopsi, prevalensi MM mencapai 80%, memungkinkan kita untuk mempertimbangkan teori kedua tentang asal usul sel nenek moyang yang lebih masuk akal.

PATOGENESIS fibroid rahim

Pembentukan kuman pertumbuhan nodus myomatous terjadi sebagai berikut. Dapat diasumsikan bahwa selama siklus berulang hiperplasia miometrium selama siklus menstruasi, sel otot polos menumpuk, di mana proses apoptosis terganggu, dan sel yang berproliferasi ini terpapar berbagai faktor yang merusak. Faktor kerusakan dapat berupa: iskemia akibat spasme arteri spiralis saat menstruasi, proses inflamasi, dampak traumatis selama manipulasi medis atau fokus endometriosis.

Dengan setiap siklus menstruasi, jumlah sel yang rusak menumpuk. Beberapa sel cepat atau lambat dihilangkan dari miometrium, sementara yang lain mulai membentuk dasar nodus miomatosa dengan potensi pertumbuhan yang berbeda. Kuman pertumbuhan aktif pada tahap pertama berkembang karena fluktuasi fisiologis konsentrasi hormon selama siklus menstruasi. Selanjutnya, kerja sama sel yang dihasilkan mengaktifkan mekanisme autokrin-parakrin yang disebabkan oleh faktor pertumbuhan, membentuk mekanisme otonom lokal untuk mempertahankan pertumbuhan (produksi estrogen lokal dari androgen dan pembentukan jaringan ikat), dan pentingnya konsentrasi fisiologis hormon seks untuk pembentukan dari node myomatous berhenti menjadi yang utama.

Aktivitas proliferasi sel MM disebabkan oleh disregulasi gen HMGIC dan HMGIY yang masing-masing terletak pada kromosom 12 dan 6, yaitu di lokus karakteristik penyimpangan kromosom yang paling umum dari formasi ini. Produk ekspresi gen HMGIY dan HMGIC diakui sebagai protein milik keluarga yang berbeda dari kelompok protein yang sangat mobile. Ekspresi protein HMGIC dan HMGIY yang menyimpang paling sering menjadi ciri proses ganas. Pada saat yang sama, disregulasi protein ini karena penataan ulang kromosom paling sering terdeteksi pada berbagai formasi mesenkim jinak. Pola ekspresi protein HMGIC dan HMGIY menunjukkan partisipasinya dalam pertumbuhan cepat jaringan dan jaringan embrionik dalam kultur.

Proliferasi monoklonal sel otot polos miometrium, di mana program proliferasi jaringan klonal diaktifkan karena disregulasi gen HMG, bertambah besar dengan latar belakang latar belakang hormonal normal, sedangkan sel-sel miometrium yang tidak berubah adalah dalam keadaan relatif istirahat.

Pentingnya latar belakang hormonal untuk pertumbuhan nodus miomatosa hingga tahap tertentu. Dengan bertambahnya ukuran, pembentukan regulasi pertumbuhan autokrin-parakrin dan pembentukan mekanisme otonom lokal membuat pertumbuhan fibroid relatif mandiri. Di sini kita berbicara lebih banyak bukan tentang kemampuan nodus fibroid untuk meningkatkan ukuran secara otonom tanpa adanya pengaruh hormonal, tetapi tentang ketidakmungkinan regresi yang signifikan dalam ukuran formasi ketika rangsangan hormonal dihilangkan. Sebagian besar, ini disebabkan oleh peningkatan bagian jaringan ikat dalam struktur simpul, serta karena sintesis lokal estrogen dari androgen.

GAMBAR KLINIS (GEJALA) fibroid rahim

50-60% pasien dengan MM tidak menunjukkan gejala. Gejala utamanya adalah menometrorrhagia, infertilitas, kompresi organ yang berdekatan (kandung kemih, rektum), nyeri panggul kronis, sindrom nyeri akut dengan torsi batang fibroid atau malnutrisi pada nodus, anemia defisiensi besi. Selama kehamilan (dalam 10-40%) - gangguannya, malnutrisi dan kerusakan anatomi janin, kelahiran prematur, perdarahan pada periode postpartum. Sekitar 4% kehamilan terjadi dengan latar belakang MM. Pada saat yang sama, pada 50-60% pasien, sedikit perubahan ukuran nodus myomatous diamati, pada 22-32% - pertumbuhan nodus, sedangkan pada 8-27% mereka menurun. Nodul besar cenderung tumbuh rata-rata 12% tetapi tidak lebih dari 25% selama kehamilan. Node mioma kecil, sebaliknya, cenderung stabil ukurannya.

DIAGNOSIS MIOMA UTERI

ANAMNESIS

Riwayat umum dan ginekologi.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan bimanual meliputi penentuan ukuran rahim, kelenjar miomatous, serta lokalisasinya.

PENELITIAN LABORATORIUM

Untuk mendiagnosis anemia, dilakukan pemeriksaan darah lengkap.

STUDI INSTRUMENTAL

Metode penelitian ultrasound menggunakan sensor transvaginal merupakan metode penelitian rutin dan banyak digunakan untuk diagnosis primer, serta untuk pemantauan dinamis. Dengan diperkenalkannya metode perawatan organ untuk pengobatan MM ke dalam praktik bedah, diagnosis topikal nodus myomatous dan penilaian strukturnya menjadi sangat penting. Secara signifikan memperluas kemampuan diagnostik dari metode ini memungkinkan kontras rongga rahim dengan media cair selama hidrosonografi. Teknik ini memungkinkan Anda untuk menentukan jenis fibroid submukosa, lokalisasi yang tepat relatif terhadap os internal, sudut rahim, menilai ketebalan miometrium hingga penutup serosa rahim, dan juga mengidentifikasi patologi endometrium yang bersamaan. Sensitivitas hidrosonografi untuk mendiagnosis MM adalah 100%.

Dengan diperkenalkannya embolisasi arteri uterina (UEA) dalam pengobatan MM, penting untuk menentukan karakteristik sirkulasi darah pada nodus miomatosa berdasarkan data ultrasonografi Doppler. Ciri suplai darah nodus miomatous jinak adalah pembentukan pleksus perifibroid yang dibentuk oleh arteri radialis, lebih jarang arkuata, yang memberikan arteri terminal kaliber kecil di dalam nodus.

Dengan USG Doppler, kecepatan aliran darah (Vmax) pada mioma yang berkembang biak dan sederhana adalah rendah dan berkisar antara 0,12 hingga 0,25 cm3/detik, dan indeks resistensi (IR) adalah 0,50–0,56(± 0,86)–0, 58–0,69( ±0,34). Tanda-tanda ultrasonografi sarkoma uterus adalah heterogenitas struktur gema formasi nodular di miometrium dan kecepatan tinggi aliran darah arteri di dalamnya (Vmax ≥ 0,40 cm3/s) dikombinasikan dengan indeks resistensi rendah (IR ≤ 0,40 cm3/s) . Dopplerografi juga digunakan untuk menilai efektivitas UEA.

Metode lain penilaian visual aliran darah di rahim dan nodus miomatous adalah angiografi. Metode ini belum banyak digunakan, namun, dengan dimulainya intervensi endovaskular pada rahim, penggunaannya wajib sebelum UEA, karena memungkinkan untuk menilai karakteristik suplai darah ke organ panggul dan mengidentifikasi aliran darah patologis pada mioma. . Menurut angiografi, sarkoma uterus memiliki tipe suplai darah dikotomis yang patologis. Tanda-tanda yang dapat diandalkan degenerasi ganas pada sarkoma uterus dipertimbangkan: area yang luas dengan pembuluh darah yang tersusun acak dan akumulasi lacunar kecil dari darah yang kontras. Pembuluh darah yang terputus menyebabkan danau vaskular terbentuk di jaringan nekrotik dan menunjukkan pertumbuhan yang cepat, tumor ganas yang rentan terhadap nekrosis sentral.

Standar emas untuk mendiagnosis nodus miomatous submukosa adalah histeroskopi, yang mengevaluasi jenis nodus, lokasi, ukuran, dan kemungkinan melakukan miomektomi transerviks di bawah kontrol endoskopik.

Untuk menilai lokasi topografi nodus myomatous pada MM raksasa, serta untuk memantau keefektifan UEA, MRI semakin banyak digunakan. Sensitivitas metode tanpa kontras mengenai patologi miometrium dan endometrium adalah 67%, dengan kontras - 98%. Meskipun gudang metode pencitraan non-invasif cukup luas, laparoskopi diagnostik belum kehilangan relevansinya hingga saat ini, yang dilakukan terutama untuk tujuan diagnosis banding tumor ovarium padat, tumor retroperitoneal, dan nodus miomatous subserosa.

PERBEDAAN DIAGNOSA

Diagnosis banding nodus miomatosa subserosa dilakukan dengan tumor padat ovarium, ruang retroperitoneal, dan rongga perut. Perlu dilakukan diagnosis banding antara MM dengan manifestasi menometrorrhagia dan adenomiosis, serta kehamilan yang terputus.

CONTOH PERUMUSAN DIAGNOSIS

Fibroid rahim, sesuai dengan 10 minggu kehamilan, dengan lokasi nodus submukosa. Menorrhagia. Anemia.

PENGOBATAN fibroid rahim

TUJUAN PENGOBATAN

Penghapusan perdarahan uterus anemia dan gejala lain yang terkait dengan peningkatan rahim. Pemeliharaan organ dan pemulihan fungsi reproduksi.

INDIKASI RUMAH SAKIT

Perdarahan uterus, malnutrisi pada nodus, torsi pedikel nodus, pelanggaran akut fungsi organ tetangga (retensi urin akut, hidroureter dan hidronefrosis, dll.). Direncanakan rawat inap untuk perawatan bedah.

PENGOBATAN MIOMA UTERI NON OBAT

Tidak efektif.

PENGOBATAN MEDIS MIOMA UTERI

Perawatan obat disarankan untuk simpul berukuran hingga 3 cm.

Agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRH) diresepkan - depoform 3,75 mg 1 kali dalam 28-30 hari, selama 6 siklus, mulai dari hari pertama siklus menstruasi berikutnya di bawah kontrol ultrasound 1 kali dalam 3 bulan. Gunakan juga mifepristone atau gestrinone 2,5 mg 2 kali seminggu selama 3-6 bulan. Jika pengobatan dilakukan pada masa perimenopause, maka terjadi menopause alami, dan pada usia reproduksi diperlukan tahap stabilisasi dengan menggunakan alat modern. kontrasepsi hormonal(kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah atau sistem hormonal intrauterin Mirena ©).

PERAWATAN BEDAH MIOMA UTERI

Radikal: histerektomi dengan laparotomi, akses laparoskopi. Metode paling sederhana dalam hal implementasi teknis. Perawatan sesuai dengan prinsip "tidak ada tubuh - tidak ada masalah". Cara ini tidak bisa diterima oleh wanita yang ingin menjaga rahim dan mewujudkan fungsi reproduksi. PADA klasifikasi modern pendekatan terapeutik, histerektomi hanya dianjurkan jika ada indikasi kuat. Ini adalah: kecurigaan sarkoma uterus dengan pertumbuhan fibroid yang cepat (lebih dari 4 minggu dalam 1 tahun), ukuran MM selama 14-16 minggu kehamilan, pertumbuhan MM pada wanita pascamenopause. Histerektomi juga diindikasikan untuk MM serviks, malnutrisi pada nodus myomatous, gangguan fungsi organ tetangga, serta ketidakmungkinan melakukan metode perawatan organ-pelestarian atau ketidakefektifan terapi obat untuk MM dan menometrorrhagia, yang membuat pasien mati rasa. Pilihan akses bedah ditentukan oleh ukuran rahim dan lokalisasi nodus miomatous. Pendekatan laparoskopi optimal untuk histerektomi adalah ukuran rahim tidak melebihi 11-12 minggu. Keterbatasan penggunaan akses laparoskopi adalah ukuran uterus yang melebihi usia kehamilan 16-18 minggu, adanya nodus miomatous yang terletak rendah, terutama di sepanjang dinding posterior uterus, atau adanya nodus miomatosa intraligamen yang besar. Saat memilih pendekatan bedah, perlu mempertimbangkan patologi ovarium atau serviks yang bersamaan, keberadaan dan tingkat keparahan proses perekat, dan penyakit somatik. Pada 30-55% pasien usia reproduksi yang menjalani histerektomi tanpa pelengkap, sindrom pasca histerektomi berkembang karena keadaan hipoestrogenik akibat penurunan aliran darah ovarium dan gangguan interaksi reseptor pada sistem ovarium-miometrium-endometrium. Sebagai pengobatan untuk sindrom posthysterectomy pada wanita usia subur, persiapan HRT (Femoston 1/5 ©, Divina ©, Klimonorm ©, Cycloprogynova ©, dll.) atau modulator reseptor estrogen selektif jaringan (Livial ©) harus digunakan. Penunjukan persiapan HRT untuk kursus panjang menyediakan pemantauan kondisi kelenjar susu (USG dan mamografi hingga 2 kali setahun), memantau sistem pembekuan darah dan spektrum lipid darah.
Plastik konservatif: operasi pengawetan organ yang optimal secara tradisional untuk lokalisasi MM submukosa adalah miomektomi transervikal menggunakan metode pengangkatan mekanis, elektro dan bedah laser. Kemungkinan melakukan miomektomi transerviks bergantung pada ukuran nodus dan bentuknya. Dimungkinkan untuk menghilangkan nodus submukosa tipe 0, berbentuk lonjong dan lunak dengan konsistensi hingga diameter 10 cm, secara mekanis. Miomektomi elektro aman untuk nodul submukosa dengan diameter hingga 5 cm. Untuk menghilangkan nodus submukosa tipe ke-2 dengan komponen interstisial yang jelas dan berdiameter lebih dari 5 cm, persiapan pra operasi dengan agonis GnRH diperlukan. Setelah penyuntikan kedua preparat GnRH, terjadi penurunan nodus myomatous sebesar 35-40% dibandingkan dengan ukuran awal. Selain itu, sejumlah pasien mengalami transisi dari nodus submukosa tipe 2 ke nodus 1, serta penurunan perfusi darah di arteri uterina dan terjadinya atrofi endometrium yang diinduksi oleh obat, yang secara umum berkurang secara signifikan. risiko pembedahan dan kehilangan darah intraoperatif. Seiring dengan aspek positif dari efek agonis GnRH pada rahim, ada juga kerugiannya. Yang tidak disukai adalah migrasi kelenjar submukosa tipe ke-2 secara intermuskuler, yang membuatnya sulit ditemukan selama operasi. Dalam kasus seperti itu, pengangkatan nodus submukosa tidak mungkin dilakukan. Pada wanita muda, terjadinya manifestasi menopause yang parah terkait dengan defisiensi estrogen juga diamati. Akibatnya, miomektomi transerviks elektrosurgical dikontraindikasikan jika agonis GnRH tidak efektif, ukuran nodus mioma lebih dari 5 cm, panjang rongga rahim lebih dari 10 cm, dengan lokasi gabungan nodus mioma submukosa dengan nodus lainnya. lokalisasi (terutama tanah genting) dan adenomiosis. Juga tidak praktis untuk melakukan reseksi elektrik nodus myomatous melalui akses transervikal dengan adanya bekas luka setelah operasi caesar atau miomektomi, serviks kecil dan kaku pada pasien nulipara. Mempertimbangkan masalah melakukan operasi pengawetan organ untuk nodus myomatous subserous, kriteria utama untuk efektivitas miomektomi harus dipertimbangkan pembentukan bekas luka penuh pada rahim, yang harus konsisten selama kehamilan berikutnya. Node subserous tipe 0 dan 1 berukuran kecil tidak sulit untuk miomektomi - metode pilihan dalam kasus ini adalah akses laparoskopi. Dalam kasus di mana komponen interstitial node diekspresikan, untuk mengurangi dasar node dan mengurangi kehilangan darah pada saat operasi, persiapan pra operasi dengan agonis GnRH diindikasikan. Pemadatan dan penebalan pseudokapsul nodus miomatosa memfasilitasi enukleasinya dan memungkinkan miomektomi dilakukan dengan tidak terlalu traumatis dan tanpa pertumpahan darah. Lapisan nodus subserosa yang diangkat harus dijahit dengan hati-hati. Sayangnya, akses laparoskopi tidak selalu memungkinkan perbandingan tepi luka yang memadai; seringkali, selama enukleasi nodus subserosa, zona nekrosis koagulasi yang luas terbentuk, yang mengarah pada pembentukan jaringan parut yang rusak dan adanya defek pada lapisan miometrium. Kesalahan dalam diagnosis topografi dan perkiraan kemampuan teknis yang berlebihan dalam penggunaan akses laparoskopi penuh dengan kegagalan jaringan parut uterus selama kehamilan dan ruptur uterus selama kehamilan dan persalinan. Berdasarkan hal ini, kontraindikasi yang jelas untuk miomektomi dengan akses laparoskopi telah diidentifikasi pada pasien yang ingin mempertahankan fungsi reproduksi. Miomektomi laparoskopi tidak boleh dilakukan dengan ukuran rahim yang besar (lebih dari 12 minggu kehamilan), adanya beberapa nodus miomatosa interstitial, lokasi rendah (serviks) dari nodus miomatosa, terutama di sepanjang dinding posterior, serta jumlah total kelenjar myomatous lebih dari 4. Akses yang tidak terbantahkan pada pasien ini dengan melakukan miomektomi adalah laparotomi. Kehadiran kontraindikasi untuk melakukan miomektomi dengan kelenjar miomatous submukosa dan subserosa sebelumnya tidak meninggalkan pilihan dalam taktik, dan sebagian besar pasien menjalani histerektomi. Dengan munculnya metode endovaskular untuk pengobatan formasi tumor dan kemungkinan embolisasi arteri uterina (UAE) pada pasien dengan MM, metode perawatan pengawetan organ non-bedah baru telah muncul.
Regresi stabil: embolisasi arteri uterina, oklusi laparoskopi arteri uterina. Kemanjuran klinis UEA untuk MM dari berbagai lokalisasi terutama terletak pada pengurangan ukuran rahim dan normalisasi fungsi menstruasi. Menorrhagia berhenti sejak UEA, volume kehilangan darah selama menstruasi berkurang 3-4 kali lipat, yang mengarah ke pemulihan cepat jumlah darah merah. Efek ini disebabkan oleh sejumlah faktor, di antaranya adalah sebagai berikut: penurunan perfusi darah 2 kali lipat di cekungan arteri uterina, penyumbatan sebagian cabang radial dan basal kecil, dan penurunan total aliran darah arteri di nodus miomatous. Mengurangi kehilangan darah, tentu saja, berkontribusi pada pemulihan kontraktilitas miometrium karena penurunan ukuran nodus miomatous, serta pemulihan parameter anatomi rongga rahim setelah ekspulsi atau enukleasi nodus submukosa. Volume rahim dan kelenjar miomatosa pada tahun pengamatan berkurang masing-masing 2,5 dan 3 kali lipat. Dengan lokalisasi submukosa nodus miomatous, lokalisasi interstisial dengan arah pertumbuhan sentral dan sentripetal, beberapa hasil diidentifikasi. Pengusiran spontan nodus miomatous dimungkinkan, nodus miomatous dapat diisolasi dalam bentuk fragmen jaringan nekrotik atau detritus nekrotik. Dengan migrasi nodus ke dalam rongga rahim setelah UEA dan ketidakmungkinan pengusiran independennya, disarankan untuk melakukan miomektomi transerviks secara mekanis atau dengan reseksi di bawah kendali histeroskopi atau ultrasonografi. Migrasi nodus myomatous antar otot dimungkinkan. Efek setelah UEA ini juga dianggap menguntungkan, karena seiring dengan penurunan ukuran nodus miomatous, topografi rongga rahim dipulihkan dan kehilangan darah selama menstruasi berkurang. Mengurangi ukuran tempat tidur nodus myomatous setelah UEA dengan lokalisasi subserosa memungkinkan pembentukan bekas luka penuh setelah miomektomi. Dengan ukuran MM dan nodus myomatous yang besar dan raksasa pada pasien usia subur, UEA dilakukan sebagai metode independen atau sebagai tahap sebelum miomektomi laparotomi. Oklusi endoskopi arteri uterina juga menyebabkan penurunan volume darah yang bersirkulasi di miometrium, tetapi tidak menyebabkan penurunan total aliran darah arteri di nodus miomatous. Metode ini disarankan untuk digunakan sebelum melakukan miomektomi endoskopik, karena volume kehilangan darah pada saat enukleasi nodus berkurang secara signifikan, dan kontraksi miometrium setelah oklusi menyebabkan pelepasan nodus miomatosa ke dalam rongga perut dan penurunan dalam ukuran tempat tidur mereka.
Regresi temporal: agonis GnRH, mifepristone. Peran mereka sangat penting dalam pengobatan nodus miomatous kecil sebagai bagian dari skema dua tahap, pada beberapa pasien usia perimenopause, dan juga sebagai pencegahan kekambuhan setelah miomektomi. Pada tahap pertama (regresi), sebagai aturan, agonis GnRH (leuprorelin, buserelin, triptorelin, goserelin, dll.) Digunakan; mode (Novinet ©, Regulon ©, Lindinet ©, Mercilon ©, Logest ©, Marvelon ©, dll. .1 tablet pada malam hari dari hari ke 5 sampai hari ke 25 setiap siklus haid atau 1 tablet pada malam hari dari hari pertama siklus haid selama 63–84 hari diikuti istirahat selama 7 hari). Tahap stabilisasi dapat disediakan dengan penggunaan sistem pelepasan hormon intrauterin Mirena ©, terutama jika wanita yang melahirkan tidak memiliki rencana reproduksi berulang segera, serta penggunaan desogestrel yang mengandung kontrasepsi oral charozetta © dalam mode berkelanjutan, terutama pada wanita yang merokok di atas usia 35 tahun dan pasien dengan risiko komplikasi tromboemboli yang berpotensi tinggi.
Metode lain: ultrasound terfokus frekuensi tinggi (koagulasi termal jauh dari nodus mioma); elektromiolisis, cryomyolysis (penghancuran nodus intracavitary).

PERKIRAAN WAKTU TIDAK MAMPU BEKERJA

Setelah perawatan bedah, syarat kecacatan bervariasi tergantung pada akses dan volume pembedahan yang dilakukan. Dengan histerektomi laparoskopi, dari 10 hingga 24 hari, histerektomi laparotomik - dari 14 hingga 24 hari, miomektomi laparoskopi - hingga 14 hari, miomektomi histeroskopi - dari 7 hingga 14 hari, miomektomi laparotomi - dari 14 hingga 24 hari. Dengan UEA, periode kecacatan adalah 7–14 hari.

PENGELOLAAN LEBIH LANJUT

Setelah histerektomi, laparoskopi dan miomektomi laparotomik dan UEA, pencegahan komplikasi trombotik dilanjutkan selama 1 bulan (pakaian dalam kompresi di kaki, pemberian asam asetilsalisilat, dipyridamole, pentoxifylline). Terapi antianemik dilakukan sampai jumlah darah merah menjadi normal. Pada pasien dengan sindrom posthysterectomy yang berkembang, persiapan HRT diresepkan. Setelah UEA, USG kontrol dilakukan setelah 1, 6, 12 bulan, jika kehamilan memungkinkan dan perlu - setelah 12 bulan.

INFORMASI UNTUK PASIEN

Ultrasonografi terencana perlu dilakukan setahun sekali, dan pada pasien dengan MM yang teridentifikasi - 2 kali setahun. Dianjurkan untuk menahan diri dari insolasi, mandi, sauna, pijat di daerah pinggang dan bokong.

Seperempat wanita usia subur dihadapkan dengan fibroid rahim. Peningkatan jumlah aborsi, penyakit radang dan obesitas berkontribusi pada peningkatan persentase kasus.

Fibroid rahim: penyakit apa ini?

Fibroid rahim adalah tumor jinak sel otot polos. Ini sering berkembang dengan latar belakang peningkatan kadar estrogen, tetapi seiring waktu ia beralih ke mode pengaturan sendiri dan menghasilkan hormonnya sendiri.

Node dapat terletak di bawah selaput lendir, di ketebalan otot atau lebih dekat ke lapisan serosa. Fibroid kecil tidak memberikan gejala. Beberapa node, ukuran besar dimanifestasikan oleh gambaran klinis yang khas:

menstruasi yang berkepanjangan dan banyak;
rasa sakit;
pelanggaran fungsi organ tetangga akibat kompresi oleh tumor;
"Perut akut" dengan penurunan suplai darah ke fibroid.

Bagaimana fibroid mempengaruhi fungsi reproduksi?

Lebih dari separuh wanita dengan fibroid tidak subur. Karena penyakit mengurangi kemungkinan kehamilan dan menyebabkan infertilitas, pertanyaan apakah IVF dilakukan untuk mioma uteri menjadi relevan.

Mengapa Anda tidak akan hamil? Peran fibroid dalam infertilitas adalah deformasi rongga rahim, yang mengarah pada hal-hal berikut:

Hambatan dibuat untuk implantasi sel telur janin, dan kehamilan tidak terjadi. Ini berlaku untuk inseminasi alami dan buatan.
Ada peningkatan risiko keguguran dan kelahiran prematur, serta pendarahan selama kehamilan.
Penempelan plasenta di atas nodus miomatosa mengancam perkembangan insufisiensi plasenta atau pelepasan prematur plasenta.
Melahirkan sering disertai dengan anomali kontraksi.

Mempersiapkan IVF untuk fibroid rahim

Untuk wanita dengan fibroid, persiapan IVF didasarkan pada ukuran nodul.

Lesi kecil dengan diameter hingga 3 cm, yang tidak merusak rongga rahim dan terletak di interstisial atau subserosa, tidak memerlukan pengobatan.
Nodul besar membutuhkan perawatan bedah.
Nodus submukosa dan nodus interstitial hingga 4 cm diangkat dengan histeroresektoskopi.
Pengangkatan nodus jenis lain lebih disukai daripada metode laparoskopi.
Dengan kontraindikasi pembedahan, embolisasi arteri uterina dilakukan.

Kehadiran banyak simpul mempersulit persiapan pembuahan. Dalam hal ini, disarankan untuk hanya menghapus yang mempengaruhi bentuk rongga rahim, mendistorsinya.

Jika semua simpul diangkat, situasi dapat muncul ketika tidak ada jaringan otot sehat yang tersisa atau jumlahnya akan sangat kecil. Penyembuhan rahim yang dioperasi akan menyebabkan kelainan bentuk cicatricial, dan ini merupakan kontraindikasi untuk IVF.

Persiapan IVF setelah pengangkatan fibroid dimulai tidak lebih awal dari 6-12 bulan kemudian. Selama ini, bekas luka terbentuk di rahim. Tetapi periode optimal adalah 1-1,5 tahun. Selama periode ini, perkembangan kekambuhan tumor dimungkinkan, yang mengurangi kemungkinan kehamilan melalui IVF.

Operasi tidak selalu meringankan kondisi tersebut. Mungkin perkembangan komplikasi seperti sinekia rongga rahim, kelainan bentuk cicatricial.

Kondisi bekas luka di rahim dinilai dengan USG. Tanda-tanda kebangkrutan merupakan kontraindikasi untuk IVF. Protokol stimulasi untuk fibroid Persiapan persiapan inseminasi buatan dapat memicu pertumbuhan kembali tumor.

Oleh karena itu, preferensi diberikan pada skema berikut:

Protokol singkat adalah penggunaan agonis hormon pelepas gonadotropin dari hari ke 2-3 siklus menstruasi bersama dengan hormon gonadotropik.
Protokol panjang - pemberian agonis GnRH dari pertengahan fase luteal. Terapkan obat-obatan seperti Diferelin, Decapeptil, Suprefact. Masuk secara subkutan di pusar.
Antagonis GnRH (orgalutran, cetrotide) digunakan dalam kombinasi dengan gonadotropin.

Probabilitas IVF menghasilkan fibroid

Menurut berbagai penelitian, jika nodus tidak mengubah bentuk rongga rahim, berukuran kecil dan terletak di dalam ketebalan otot, maka angka kehamilan setelah inseminasi buatan mencapai 37%. Jika miomektomi dilakukan, dan setelah dilakukan stimulasi, dari 35 hingga 37% wanita menjadi hamil.

Lokasi nodus intramural, peningkatan ukuran rahim karena itu mengurangi frekuensi kehamilan menjadi 12% pada percobaan pertama. Selama kehamilan, komplikasi sering berkembang dalam bentuk keguguran yang terancam, perdarahan, dan kelahiran prematur.

Kekambuhan tumor dalam waktu satu tahun setelah pengobatan secara alami mengurangi jumlah wanita hamil bahkan setelah protokol stimulasi yang lama.

Efek kehamilan pada fibroid

Nodus mioma kecil belum memiliki sistem pengaturan dan produksi hormon sendiri, sehingga rentan terhadap fluktuasi hormonal dalam tubuh. Myoma setelah IVF hingga 5 cm selama kehamilan berkurang ukurannya atau pertumbuhannya stabil. Dalam beberapa kasus, setelah melahirkan, simpul tidak terdeteksi.

Tetapi pada sekitar 30% kasus, kehamilan memicu peningkatan pertumbuhan fokus, yang dapat meningkat 2 kali lipat. Melahirkan dalam banyak kasus diusulkan untuk dilakukan dengan operasi caesar.

Setelah ekstraksi janin, miomektomi atau pengangkatan rahim dimungkinkan.

Yulia Shevchenko, dokter kandungan-ginekolog, khusus untuk situs tersebut