Leggi i protocolli per il trattamento dei pazienti ginecologici in clinica. La fecondazione in vitro viene eseguita per i fibromi uterini?

fibromi uteriniè un tumore benigno ormono-dipendente che si sviluppa dal miometrio (lo strato muscolare dell'utero). Se prima questo tumore veniva rilevato nelle donne di età superiore ai 40 anni, ora si riscontra nel 20% delle donne di età superiore ai 30 anni e in alcuni casi nei pazienti di 25 anni.

Abbastanza raramente, nell'utero si trova un nodo fibroma, molto più spesso ce ne sono diversi. Principalmente i fibromi si trovano nel corpo dell'utero, ma a volte si trovano nella cervice. I nodi del mioma possono essere localizzati tra i muscoli dell'utero e quindi sono chiamati intermuscolari o interstiziali. Possono anche trovarsi sulla superficie dell'utero, quindi parlano di nodi sottosierosi o sottoperitoneali e se il nodo sporge nella cavità uterina, allora si chiama sottomucoso o sottomucoso.

Cause di fibromi uterini
Con i fibromi uterini, le cellule miometriali iniziano a dividersi spontaneamente. Ad oggi, non è stato stabilito esattamente perché ciò avvenga, ma è noto questo processo stimolato dagli ormoni. L'eccesso di estrogeni nel corpo porta alla crescita dei fibromi e il progesterone, al contrario, sopprime questo processo. Ma non sempre nelle donne con fibromi uterini nel sangue è determinato da un alto livello di estrogeni. Ciò è dovuto al fatto che i cambiamenti locali nel livello di questi ormoni non si riflettono o sono leggermente modificati nel sangue.

Fattori di rischio

• Insorgenza tardiva delle mestruazioni (dopo 14-16 anni).
• Aborti frequenti.
• Malattie ginecologiche: malattie infiammatorie croniche degli organi genitali, endometriosi, ecc.
• Violazione del sistema ipotalamo - ipofisi - ovaie. Normalmente, l'ipotalamo produce ormoni che stimolano la produzione di ormoni follicolo-stimolanti (FSH) e luteinizzanti (LH) nella ghiandola pituitaria. A loro volta agiscono sulle ovaie, regolandone il lavoro e la produzione degli ormoni estrogeni e progesterone. Il fallimento a uno dei livelli porta a disturbi ormonali.
• predisposizione ereditaria.

Sintomi di fibromi uterini
I sintomi dei fibromi uterini dipendono dalla posizione dei nodi, dalla loro dimensione e dal tasso di crescita del tumore. Nel 50-60% delle donne, la malattia può manifestarsi senza alcun sintomo.

Man mano che il fibroma cresce, si verificano le seguenti manifestazioni della malattia:

• Violazioni ciclo mestruale- il sintomo principale e più antico dei fibromi uterini. Le mestruazioni durano 7 o più giorni, sono abbastanza abbondanti e, a volte, dopo la fine delle mestruazioni, le macchie possono continuare per qualche tempo. Il sanguinamento può verificarsi anche tra i periodi.
• Mal di stomaco. Il dolore è principalmente nell'addome inferiore, la regione lombare. Il dolore prolungato può indicare la rapida crescita del tumore. Sono collegati al fatto che i nodi in crescita comprimono i nervi che passano nella piccola pelvi. Il dolore può essere doloroso, tirare e verificarsi durante l'intero ciclo mestruale. Ci possono essere dolori crampi durante le mestruazioni. Si verificano se il nodo sporge nella cavità uterina.
• Violazione della funzione degli organi vicini - si verifica con grandi dimensioni di fibromi uterini, quando schiaccia la vescica, il retto. Possono verificarsi costipazione e problemi urinari.

Diagnosi dei fibromi uterini
Un ostetrico-ginecologo può stabilire la diagnosi di fibromi uterini. Già conducendo un esame vaginale, con un grosso tumore, il medico determina un utero allargato con una superficie irregolare.

Per la diagnosi dei fibromi uterini vengono utilizzati metodi di ricerca strumentale:

• Ecografia dell'utero (il principale metodo diagnostico);
• isteroscopia (introduzione nell'utero di un dispositivo speciale con una telecamera che consente di esaminare la cavità uterina) - viene eseguita se si sospetta che il nodo sporga nella cavità uterina (nodo sottomucoso o sottomucoso);
• laparoscopia (introduzione di una telecamera speciale nella cavità addominale ed esame dell'utero);
• risonanza magnetica (MRI) degli organi pelvici (in rari casi).

Per caratterizzare la dimensione dei fibromi uterini, i ginecologi tracciano un'analogia con la gravidanza. Ad esempio, puoi sentire che i fibromi corrispondono a 10 settimane di gravidanza. Ciò significa che l'utero dovuto ai fibromi è ingrandito allo stesso modo di 10 settimane di gravidanza.

Malattie con sintomi simili

• Cistoadenoma (cistoma) dell'ovaio
• Sarcoma uterino
• Tumore del retroperitoneo
• Tumore intestinale
• cancro ovarico

Complicanze dei fibromi uterini

• Anemia. È dovuto al fatto che durante il sanguinamento una donna perde molto sangue e con esso ferro, che è il principale vettore di ossigeno a tutti gli organi e tessuti. In questo caso, le condizioni del paziente peggiorano. Sente debolezza, letargia, sonnolenza, vertigini, svenimenti, ecc.
• Necrosi del nodo miomato. C'è una violazione del flusso sanguigno al nodo, che provoca la morte dei suoi tessuti. Ciò può accadere quando il peduncolo del nodo situato sulla superficie dell'utero è attorcigliato. In questo caso è necessario un intervento chirurgico immediato. Se non viene eseguito in tempo, può svilupparsi una peritonite.
• Degenerazione del nodo miomato in un tumore maligno (fino al 2% dei casi).
• Riducendo la probabilità di gravidanza e durante l'attesa di un bambino, si verificano più spesso complicazioni, che possono verificarsi anche durante il parto.

Trattamento dei fibromi uterini
La scelta del trattamento per i fibromi uterini dipende dalle sue dimensioni, dall'età della donna e dal desiderio di avere figli. Esistono due metodi di trattamento: conservativo (l'uso di vari farmaci che rallentano la crescita del tumore) e chirurgico.

Utilizzato per il trattamento conservativo preparati ormonali. Questi sono farmaci a base di progesterone, contraccettivi orali combinati, dispositivo intrauterino contenenti ormoni, agonisti della gonadoliberina. L'uso di agonisti del GnRH riduce le dimensioni dei fibromi del 55%. Ma dopo l'interruzione del trattamento, i fibromi uterini possono ricominciare a crescere.

Il trattamento chirurgico viene utilizzato per grandi dimensioni di fibromi uterini, con forte sanguinamento, forte dolore, rapida crescita del tumore, degenerazione maligna, ecc.
Nelle giovani donne vengono rimossi solo i fibromi e l'utero viene preservato (miomectomia). L'operazione può essere eseguita per via laparoscopica. Allo stesso tempo, vengono praticate piccole incisioni sull'addome, un dispositivo ottico viene inserito nella cavità addominale: un laparoscopio e strumenti speciali, con l'aiuto dei quali vengono rimossi i nodi.
Se il fibroma uterino è grande ed è impossibile rimuoverlo, l'utero viene rimosso con la conservazione della cervice o l'intero utero viene rimosso.

Attualmente vengono utilizzati metodi moderni di trattamento dei fibromi uterini:

• Embolizzazione delle arterie uterine: una sostanza speciale viene iniettata nell'arteria che fornisce il nodo fibroma, che ne ostruisce il lume. Dopo che il sangue smette di fluire verso il tumore, si verifica la sua necrosi (necrosi).
• Isteroresectoscopia: uno speciale dispositivo ottico e strumenti vengono inseriti nella cavità uterina e il nodo del fibroma viene rimosso con l'aiuto della corrente. L'operazione è possibile se il nodo sporge nella cavità uterina (fibromi sottomucosi).

Nota bene!
Se una donna con fibromi uterini rimane incinta, il tumore può inizialmente crescere, ma questo non è un motivo per interrompere la gravidanza. Entro 16-17 settimane, la crescita del tumore rallenta e addirittura si ferma. Durante il periodo di attesa di un bambino con fibromi uterini, c'è il rischio di minaccia di aborto spontaneo.

Dopo l'inizio della menopausa, i fibromi uterini non si verificano, poiché il livello di estrogeni, l'ormone che provoca la crescita di questo tumore, diminuisce notevolmente nel corpo della donna.

Prevenzione dei fibromi uterini

• visite regolari dal ginecologo una volta ogni sei mesi;
• rifiuto degli aborti e uso di contraccettivi ormonali per prevenire la gravidanza.

Esperto: Isaeva I. A., ostetrica-ginecologa

Preparato da:

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I fibromi uterini (MM) sono un proliferato sensibile agli ormoni monoclonali costituito da cellule muscolari lisce fenotipicamente alterate del miometrio.

SINONIMI DI MIOMA UTERINO

Leiomioma, fibroma, fibromioma.

CODICE ICD-10
D25 Leiomioma dell'utero.
D25.0 Leiomioma uterino sottomucoso.
D25.1 Leiomioma uterino intramurale.
D25.2 Leiomioma sottosieroso dell'utero.
D25.9 Leiomioma uterino, non specificato.

EPIDEMIOLOGIA DEI fibromi uterini

Il MM viene rilevato in media nell'80% delle donne (secondo gli studi autoptici). Clinicamente, MM si manifesta nel 30-35% delle donne di età superiore ai 35 anni; due volte più comune nei neri.

PREVENZIONE DEI fibromi uterini

Una comprovata riduzione del rischio di sviluppare MM è stata osservata con l'uso a lungo termine di contraccettivi orali combinati, in donne che hanno partorito spesso, in donne che non hanno subito aborti e curettage della mucosa uterina, che non hanno sofferto di malattie infiammatorie della gli organi pelvici.

SELEZIONE

L'ecografia degli organi pelvici viene eseguita una volta all'anno, a partire dall'età di 25 anni.

CLASSIFICAZIONE DEI MIOMI UTERINI

Secondo la localizzazione, si distinguono i seguenti tipi di fibromi:

Classificazione topografica:

• nodi sottomucosi
  ♦ tipo 0 - nodo miomato completamente nella cavità uterina;
  ♦ Tipo I - meno del 50% del volume del nodo miomatoso si trova a livello intermuscolare, la maggior parte si trova nella cavità uterina;
  ♦ II tipo - più del 50% del volume del nodo miomatoso si trova a livello intermuscolare, una parte minore si trova nella cavità uterina;
• nodi sottosierosi
  ♦0 tipo - nodo mioma sulla gamba, situato completamente nella cavità addominale;
  ♦ Tipo I - meno del 50% del volume del nodo miomatoso si trova a livello intermuscolare, la maggior parte si trova nella cavità addominale;
  ♦ II tipo - più del 50% del volume del nodo miomatoso si trova a livello intermuscolare, una parte più piccola si trova nella cavità addominale.

Classificazione istologica:

• semplice;
• cellulare;
• mitoticamente attivo;
• stravagante;
• atipico;
• lipoleiomioma;
• epitelioide;
• emorragico;
• vascolare;
• mixoide;
• mioma con elementi ematopoietici.

Classificazione clinica:

• fibromi clinicamente insignificanti o piccoli fibromi;
• piccoli fibromi uterini multipli;
• fibromi uterini di media grandezza;
• fibromi uterini multipli con una dimensione media del nodo dominante;
• grandi fibromi uterini;
• fibromi uterini sottomucosi;
• fibromi uterini sulla gamba;
• fibromi uterini complessi.

EZIOLOGIA (CAUSE) DEI fibromi uterini

Ci sono due teorie sull'origine della cellula progenitrice MM. Uno implica la comparsa di un difetto cellulare durante lo sviluppo ontogenetico dell'utero a causa di un lungo periodo instabile di cellule muscolari lisce embrionali, il secondo suggerisce la possibilità di danno cellulare in un utero maturo. Il fatto che, secondo gli studi autoptici, la prevalenza del MM raggiunga l'80%, consente di considerare più plausibile la seconda teoria dell'origine della cellula progenitrice.

PATOGENESI DEI fibromi uterini

La formazione del germe di crescita del nodo miomato avviene come segue. Si può presumere che durante i ripetuti cicli di iperplasia miometriale durante il ciclo mestruale si accumulino cellule muscolari lisce, in cui il processo di apoptosi viene interrotto e queste cellule proliferanti sono esposte a vari fattori dannosi. I fattori di danno possono essere: ischemia dovuta allo spasmo delle arterie spirali durante le mestruazioni, processo infiammatorio, impatto traumatico durante le manipolazioni mediche o un focolaio di endometriosi.

Ad ogni ciclo mestruale, il numero di cellule danneggiate si accumula. Alcune cellule vengono prima o poi eliminate dal miometrio, mentre altre iniziano a formare i rudimenti di nodi miomatosi con diverso potenziale di crescita. Il germe di crescita attivo nelle prime fasi si sviluppa a causa delle fluttuazioni fisiologiche della concentrazione di ormoni durante il ciclo mestruale. Successivamente, la risultante cooperazione delle cellule attiva i meccanismi autocrino-paracrini causati dai fattori di crescita, forma i meccanismi autonomi locali per il mantenimento della crescita (produzione locale di estrogeni dagli androgeni e formazione del tessuto connettivo) e il significato delle concentrazioni fisiologiche degli ormoni sessuali per la formazione di un nodo miomato cessa di essere il principale.

L'attività proliferativa delle cellule MM è dovuta alla disregolazione dei geni HMGIC e HMGIY localizzati rispettivamente sui cromosomi 12 e 6, cioè nei loci delle più comuni aberrazioni cromosomiche caratteristiche di questa formazione. Il prodotto di espressione dei geni HMGIY e HMGIC è riconosciuto come proteine ​​appartenenti a diverse famiglie del gruppo delle proteine ​​altamente mobili. L'espressione aberrante delle proteine ​​HMGIC e HMGIY caratterizza molto spesso il processo maligno. Allo stesso tempo, la disregolazione di queste proteine ​​​​dovuta a riarrangiamenti cromosomici viene spesso rilevata in varie formazioni mesenchimali benigne. Il pattern di espressione delle proteine ​​HMGIC e HMGIY indica la loro partecipazione alla rapida crescita dei tessuti embrionali e dei tessuti in coltura.

La proliferazione monoclonale delle cellule muscolari lisce del miometrio, in cui viene attivato il programma di proliferazione del tessuto clonale a causa della disregolazione dei geni HMG, aumenta di dimensioni sullo sfondo di un normale background ormonale, mentre le cellule del miometrio invariato sono in uno stato di relativo riposo.

Il valore del background ormonale per la crescita del nodo miomato fino a un certo stadio è fondamentale. Con un aumento delle dimensioni, la formazione della regolazione autocrino-paracrina della crescita e la formazione di meccanismi autonomi locali rendono la crescita dei fibromi relativamente indipendente. Qui si tratta più non della capacità del nodo fibroma di aumentare autonomamente di dimensioni in assenza di influenza ormonale, ma dell'impossibilità di una significativa regressione delle dimensioni della formazione quando è priva di stimoli ormonali. Nella massima misura, ciò è dovuto ad un aumento della quota di tessuto connettivo nella struttura del nodo, nonché alla sintesi locale di estrogeni dagli androgeni.

QUADRO CLINICO (SINTOMI) DEI fibromi uterini

Il 50-60% dei pazienti con MM è asintomatico. I sintomi principali sono menometrorragia, infertilità, compressione degli organi adiacenti (vescica, retto), dolore pelvico cronico, sindrome dolorosa acuta con torsione del fusto del fibroma o malnutrizione nel nodo, anemia sideropenica. Durante la gravidanza (nel 10-40%) - sua interruzione, malnutrizione e danno anatomico al feto, parto prematuro, sanguinamento nel periodo postpartum. Circa il 4% delle gravidanze si verifica sullo sfondo di MM. Allo stesso tempo, nel 50-60% dei pazienti si osservano lievi cambiamenti nella dimensione dei nodi miomatosi, nel 22-32% - la crescita dei nodi, mentre nell'8-27% diminuiscono. I grandi noduli tendono a crescere in media del 12% ma non più del 25% durante l'intera gravidanza. I piccoli nodi del mioma, al contrario, tendono a stabilizzarsi nelle dimensioni.

DIAGNOSI DI MIOMA UTERINO

ANAMNESI

Anamnesi generale e ginecologica.

ESAME FISICO

L'esame bimanuale include la determinazione della dimensione dell'utero, dei nodi miomatosi e della loro localizzazione.

RICERCA DI LABORATORIO

Per diagnosticare l'anemia, viene eseguito un esame emocromocitometrico completo.

STUDI STRUMENTALI

Il metodo di ricerca ad ultrasuoni che utilizza sensori transvaginali è un metodo di ricerca di routine ed è ampiamente utilizzato per la diagnosi primaria, nonché per il monitoraggio dinamico. Con l'introduzione nella pratica chirurgica di metodi di trattamento del MM che preservano gli organi, la diagnosi topica dei linfonodi miomatosi e la valutazione della loro struttura sono particolarmente importanti. Espandere significativamente le capacità diagnostiche del metodo consente di contrastare la cavità uterina con mezzi liquidi durante l'idrosonografia. Questa tecnica consente di determinare il tipo di fibromi sottomucosi, la sua esatta localizzazione relativa al sistema operativo interno, gli angoli uterini, valutare lo spessore del miometrio rispetto alla copertura sierosa dell'utero e anche identificare la patologia concomitante dell'endometrio. La sensibilità dell'idrosonografia per la diagnosi di MM è del 100%.

Con l'introduzione dell'embolizzazione dell'arteria uterina (UAE) nel trattamento del MM, è importante determinare le caratteristiche della circolazione sanguigna nei nodi miomatosi sulla base dei dati ecografici Doppler. Una caratteristica dell'afflusso di sangue dei nodi miomatosi benigni è la formazione di un plesso perifibroide formato da arterie radiali, meno spesso arcuate, che danno arterie terminali di piccolo calibro all'interno del nodo.

Con l'ecografia Doppler, la velocità del flusso sanguigno (Vmax) nei miomi proliferanti e semplici è bassa e varia da 0,12 a 0,25 cm3/s, e l'indice di resistenza (IR) è 0,50–0,56(± 0,86)–0, 58–0,69( ±0,34). I segni ecografici del sarcoma uterino sono l'eterogeneità dell'ecostruttura delle formazioni nodulari nel miometrio e l'elevata velocità del flusso sanguigno arterioso in esse (Vmax ≥ 0,40 cm3/s) in combinazione con un basso indice di resistenza (IR ≤ 0,40 cm3/s) . La dopplerografia viene anche utilizzata per valutare l'efficacia degli Emirati Arabi Uniti.

Un altro metodo di valutazione visiva del flusso sanguigno nell'utero e nei nodi miomatosi è l'angiografia. Questo metodo non è stato ancora ampiamente utilizzato, tuttavia, con l'inizio degli interventi endovascolari sull'utero, il suo utilizzo è obbligatorio prima degli Emirati Arabi Uniti, poiché consente di valutare le caratteristiche dell'afflusso di sangue agli organi pelvici e di identificare il flusso sanguigno patologico nel mioma . Secondo l'angiografia, il sarcoma uterino ha un tipo patologico dicotomico di afflusso di sangue. Segnali affidabili sono considerate degenerazione maligna nel sarcoma uterino: vaste aree con vasi disposti in modo casuale e piccoli accumuli lacunari di sangue contrastato. I vasi recisi provocano la formazione di laghi vascolari nel tessuto necrotico e indicano un tumore maligno in rapida crescita incline alla necrosi centrale.

Il gold standard per la diagnosi dei linfonodi miomatosi sottomucosi è l'isteroscopia, che valuta il tipo di linfonodo, la posizione, la dimensione e la possibilità di eseguire la miomectomia transcervicale sotto controllo endoscopico.

Per valutare la posizione topografica dei nodi miomatosi nel MM gigante, nonché per monitorare l'efficacia degli Emirati Arabi Uniti, viene sempre più utilizzata la risonanza magnetica. La sensibilità del metodo senza contrasto per quanto riguarda la patologia del miometrio e dell'endometrio è del 67%, con contrasto - 98%. Nonostante un arsenale abbastanza ampio di metodi di imaging non invasivi, la laparoscopia diagnostica non ha perso la sua rilevanza fino ad oggi, che viene eseguita principalmente ai fini della diagnosi differenziale di tumori ovarici solidi, tumori retroperitoneali e linfonodi miomatosi sottosierosi.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale dei nodi miomatosi subsierosi viene effettuata con tumori solidi delle ovaie, dello spazio retroperitoneale e della cavità addominale. È necessario fare una diagnosi differenziale tra MM con manifestazioni di menometrorragia e adenomiosi, nonché gravidanza interrotta.

ESEMPIO DI FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI

Fibromi uterini, corrispondenti a 10 settimane di gravidanza, con localizzazione sottomucosa del nodo. Menorragia. Anemia.

TRATTAMENTO DEI fibromi uterini

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Eliminazione del sanguinamento uterino anemico e di altri sintomi associati ad un aumento dell'utero. Conservazione dell'organo e ripristino della funzione riproduttiva.

INDICAZIONI PER IL RICOVERO

Sanguinamento uterino, malnutrizione nel nodo, torsione del peduncolo del nodo, violazione acuta della funzione degli organi vicini (ritenzione urinaria acuta, idrouretere e idronefrosi, ecc.). Ricovero programmato per trattamento chirurgico.

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO DEL MIOMA UTERINO

Inefficiente.

TRATTAMENTO MEDICO DEL MIOMA UTERINO

Il trattamento farmacologico è consigliabile per nodi di dimensioni fino a 3 cm.

Vengono prescritti agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) - depoformi di 3,75 mg 1 volta in 28-30 giorni, per 6 cicli, a partire dal primo giorno del ciclo mestruale successivo sotto controllo ecografico 1 volta in 3 mesi. Utilizzare anche mifepristone o gestrinone 2,5 mg 2 volte a settimana per 3-6 mesi. Se il trattamento viene effettuato in perimenopausa, si verifica una menopausa naturale e in età riproduttiva è necessaria una fase di stabilizzazione utilizzando i moderni contraccezione ormonale(contraccettivi orali combinati a basso dosaggio o sistema ormonale intrauterino Mirena ©).

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL MIOMA UTERINO

• Radicale: isterectomia per via laparotomica, accesso laparoscopico. Il metodo più semplice in termini di implementazione tecnica. Trattamento secondo il principio "nessun corpo - nessun problema". Questo metodo è inaccettabile per le donne che vogliono preservare l'utero e realizzare la funzione riproduttiva. A classificazione moderna approcci terapeutici, l'isterectomia dovrebbe essere raccomandata solo se c'è una forte indicazione. Questi sono: sospetto di sarcoma uterino con rapida crescita dei fibromi (oltre 4 settimane in 1 anno), dimensioni MM oltre 14-16 settimane di gravidanza, crescita MM nelle donne in postmenopausa. L'isterectomia è anche indicata per MM cervicale, malnutrizione nel nodo miomatoso, compromissione della funzione degli organi vicini, nonché l'impossibilità di eseguire metodi di trattamento che preservano l'organo o l'inefficacia del trattamento farmacologico per MM e menometrorragia, che anemizza il paziente. La scelta dell'accesso chirurgico è determinata dalla dimensione dell'utero e dalla localizzazione dei linfonodi miomatosi. L'approccio laparoscopico ottimale per l'isterectomia è la dimensione dell'utero non superiore a 11-12 settimane. Le limitazioni per l'uso dell'accesso laparoscopico sono le dimensioni dell'utero che superano le 16-18 settimane di gestazione, la presenza di linfonodi miomatosi bassi, specialmente lungo la parete posteriore dell'utero, o la presenza di grandi linfonodi miomatosi intralegamentosi. Quando si sceglie un approccio chirurgico, è necessario tenere conto della patologia concomitante delle ovaie o della cervice, della presenza e della gravità del processo adesivo e delle malattie somatiche. Nel 30-55% dei pazienti in età riproduttiva sottoposti a isterectomia senza appendici, la sindrome post-isterectomia si sviluppa a causa di uno stato ipoestrogenico dovuto a una diminuzione del flusso sanguigno ovarico e a interazioni recettoriali compromesse nel sistema ovaio-miometrio-endometrio. Come trattamento per la sindrome post-isterectomia nelle donne in età fertile, devono essere utilizzati preparati HRT (Femoston 1/5 ©, Divina ©, Klimonorm ©, Cycloprogynova ©, ecc.) o modulatori del recettore degli estrogeni selettivi per i tessuti (Livial ©). La nomina dei preparati HRT per un lungo corso prevede il monitoraggio delle condizioni delle ghiandole mammarie (ecografia e mammografia fino a 2 volte l'anno), il monitoraggio del sistema di coagulazione del sangue e lo spettro lipidico del sangue.
• Conservativo-plastico: l'operazione tradizionalmente ottimale di conservazione dell'organo per la localizzazione sottomucosa del MM è la miomectomia transcervicale che utilizza metodi di rimozione meccanica, elettrochirurgica e laser. La possibilità di eseguire la miomectomia transcervicale dipende dalle dimensioni del nodo e dalla sua forma. È possibile asportare meccanicamente i nodi sottomucosi di tipo 0, di forma oblunga e di consistenza morbida fino a 10 cm di diametro. La miomectomia elettrochirurgica è sicura per i noduli sottomucosi fino a 5 cm di diametro. Per rimuovere i nodi sottomucosi del 2o tipo con una componente interstiziale pronunciata e di diametro superiore a 5 cm, è necessaria una preparazione preoperatoria con agonisti del GnRH. Dopo la seconda iniezione del preparato GnRH, vi è una diminuzione dei linfonodi miomatosi del 35-40% rispetto alla dimensione iniziale. Inoltre, un certo numero di pazienti subisce una transizione del 2o tipo di nodo sottomucoso al 1o, nonché una diminuzione della perfusione sanguigna nelle arterie uterine e l'insorgenza di atrofia indotta da farmaci dell'endometrio, che in generale riduce significativamente il rischio chirurgico e la perdita di sangue intraoperatoria. Insieme agli aspetti positivi degli effetti degli agonisti del GnRH sull'utero, ci sono anche degli svantaggi. Sfavorevole è la migrazione dei nodi sottomucosi del 2o tipo a livello intermuscolare, il che rende difficile trovarli durante l'intervento chirurgico. In tali casi, la rimozione dei nodi sottomucosi è impossibile. Nelle giovani donne si osserva anche l'insorgenza di gravi manifestazioni menopausali associate a carenza di estrogeni. Di conseguenza, la miomectomia transcervicale elettrochirurgica è controindicata se gli agonisti del GnRH sono inefficaci, la dimensione dei nodi del mioma è superiore a 5 cm, la lunghezza della cavità uterina è superiore a 10 cm, con una posizione combinata dei nodi del mioma sottomucoso con nodi di altri localizzazione (soprattutto istmo) e adenomiosi. È anche poco pratico condurre la resezione elettrica dei linfonodi miomatosi mediante accesso transcervicale in presenza di una cicatrice dopo taglio cesareo o miomectomia, cervice piccola e rigida in pazienti nullipare. Considerando la questione dell'esecuzione di operazioni di conservazione dell'organo per nodi miomatosi subsierosi, il criterio principale per l'efficacia della miomectomia dovrebbe essere considerato la formazione di una cicatrice a tutti gli effetti sull'utero, che dovrebbe essere coerente durante la successiva gravidanza. I nodi sottosierosi di tipo 0 e 1 di piccole dimensioni non sono difficili per la miomectomia: il metodo di scelta in questi casi è l'accesso laparoscopico. Nei casi in cui è espressa la componente interstiziale del nodo, per ridurre il letto del nodo e ridurre la perdita di sangue al momento dell'intervento, è indicata la preparazione preoperatoria con agonisti del GnRH. La compattazione e l'ispessimento della pseudocapsula del nodo miomato ne facilitano l'enucleazione e consentono di eseguire la miomectomia in modo meno traumatico e senza spargimento di sangue. Il letto del nodo sottosieroso rimosso deve essere accuratamente suturato. Purtroppo l'accesso laparoscopico non sempre consente un adeguato confronto dei lembi della ferita; spesso, durante l'enucleazione del nodo sottosieroso, si forma un'estesa zona di necrosi coagulativa, che porta alla formazione di tessuto cicatriziale difettoso e alla presenza di una difetto negli strati del miometrio. Un errore nella diagnosi topografica e la sopravvalutazione delle capacità tecniche nell'uso dell'accesso laparoscopico è irto di fallimento della cicatrice uterina durante la gravidanza e rottura uterina durante la gravidanza e il parto. Sulla base di ciò, sono state identificate chiare controindicazioni alla miomectomia per accesso laparoscopico nei pazienti che desiderano preservare la funzione riproduttiva. La miomectomia laparoscopica non deve essere eseguita con una grande dimensione dell'utero (più di 12 settimane di gravidanza), la presenza di più nodi miomatosi interstiziali, una posizione bassa (cervicale) del nodo miomatoso, specialmente lungo la parete posteriore, così come un numero totale di linfonodi miomatosi superiore a 4. L'accesso incontrastato in questi pazienti con l'esecuzione di una miomectomia è una laparotomia. La presenza di controindicazioni all'esecuzione di miomectomia con linfonodi miomatosi sottomucosi e subsierosi in precedenza non lasciava scelta tattica e la maggior parte dei pazienti veniva sottoposta a isterectomia. Con l'avvento dei metodi endovascolari per il trattamento delle formazioni tumorali e la possibilità di embolizzazione dell'arteria uterina (UAE) nei pazienti con MM, è apparso un nuovo metodo di trattamento non chirurgico per la conservazione degli organi.
• Regressione stabile: embolizzazione dell'arteria uterina, occlusione laparoscopica delle arterie uterine. L'efficacia clinica dell'UAE per MM di varie localizzazioni risiede principalmente nella riduzione delle dimensioni dell'utero e nella normalizzazione della funzione mestruale. La menorragia si interrompe dal momento degli Emirati Arabi Uniti, il volume della perdita di sangue durante le mestruazioni diminuisce di 3-4 volte, il che porta a recupero rapido conta dei globuli rossi. Questo effetto è dovuto a una serie di fattori, tra cui: una diminuzione di 2 volte della perfusione sanguigna nel bacino delle arterie uterine, un blocco parziale dei piccoli rami radiali e basali e una completa riduzione del flusso sanguigno arterioso in i nodi miomatosi. La riduzione della perdita di sangue, ovviamente, contribuisce al ripristino della contrattilità miometriale a causa di una diminuzione delle dimensioni dei nodi miomatosi, nonché al ripristino dei parametri anatomici della cavità uterina dopo l'espulsione o l'enucleazione dei nodi sottomucosi. Il volume dell'utero e dei nodi miomatosi entro l'anno di osservazione si riduce rispettivamente di 2,5 e 3 volte. Con la localizzazione sottomucosa dei nodi miomatosi, la localizzazione interstiziale con una direzione di crescita centrale e centripeta, sono stati identificati diversi esiti. È possibile l'espulsione spontanea dei nodi miomatosi, i nodi miomatosi possono essere isolati sotto forma di frammenti di tessuto necrotico o detriti necrotici. Con la migrazione dei nodi nella cavità uterina dopo l'UAE e l'impossibilità della loro espulsione indipendente, è consigliabile eseguire la miomectomia transcervicale meccanicamente o mediante resezione sotto il controllo dell'isteroscopia o dell'ecografia. La migrazione dei nodi miomatosi per via intramuscolare è possibile. Anche questo effetto dopo l'UAE è considerato favorevole, poiché insieme a una diminuzione delle dimensioni dei nodi miomatosi, viene ripristinata la topografia della cavità uterina e si riduce la perdita di sangue durante le mestruazioni. La riduzione delle dimensioni del letto dei nodi miomatosi dopo l'UAE con la loro localizzazione subsierosa consente la formazione di una cicatrice a tutti gli effetti dopo la miomectomia. Con dimensioni grandi e giganti di MM e nodi miomatosi in pazienti in età fertile, l'UAE viene eseguita come metodo indipendente o come fase prima della miomectomia laparotomica. L'occlusione endoscopica delle arterie uterine porta anche a una diminuzione del volume di sangue circolante nel miometrio, ma non porta a una completa riduzione del flusso sanguigno arterioso nei nodi miomatosi. Si consiglia di utilizzare questo metodo prima di eseguire la miomectomia endoscopica, poiché il volume della perdita di sangue al momento dell'enucleazione dei nodi è significativamente ridotto e la contrazione del miometrio dopo l'occlusione provoca il rilascio di nodi miomatosi nella cavità addominale e una diminuzione nelle dimensioni del loro letto.
• Regressione temporale: agonisti del GnRH, mifepristone. Il loro ruolo è essenziale nel trattamento dei piccoli linfonodi miomatosi come parte di uno schema a due stadi, in alcune pazienti in età perimenopausale, e anche come prevenzione delle recidive dopo miomectomia. Nella prima fase (di regressione), di norma, vengono utilizzati gli agonisti del GnRH (leuprorelin, buserelin, triptorelin, goserelin, ecc.); modalità (Novinet ©, Regulon ©, Lindinet ©, Mercilon ©, Logest ©, Marvelon ©, ecc. 1 compressa la sera dal 5° al 25° giorno di ogni ciclo mestruale o 1 compressa la sera dal 1° giorno del ciclo mestruale per 63-84 giorni seguiti da una pausa di 7 giorni). La fase di stabilizzazione può essere fornita dall'uso del sistema di rilascio ormonale intrauterino Mirena ©, soprattutto se la donna che ha partorito non ha piani riproduttivi immediati ripetuti, così come l'uso di un desogestrel contenente Contraccettivi orali charozetta © in modalità continua, soprattutto nelle donne fumatrici di età superiore ai 35 anni e nei pazienti con un rischio potenzialmente elevato di complicanze tromboemboliche.
• Altri metodi: ultrasuoni focalizzati ad alta frequenza (coagulazione termica a distanza dei nodi del mioma); elettromiolisi, criomiolisi (distruzione intracavitaria dei nodi).

TEMPI APPROSSIMATIVI DI INABILITA' AL LAVORO

Dopo il trattamento chirurgico, i termini di invalidità variano a seconda dell'accesso e del volume chirurgico eseguito. Con isterectomia laparoscopica, va da 10 a 24 giorni, isterectomia laparotomica - da 14 a 24 giorni, miomectomia laparoscopica - fino a 14 giorni, miomectomia isteroscopica - da 7 a 14 giorni, miomectomia laparotomica - da 14 a 24 giorni. Con gli Emirati Arabi Uniti, il periodo di invalidità è di 7-14 giorni.

ULTERIORE GESTIONE

Dopo l'isterectomia, la miomectomia laparoscopica e laparotomica e l'UAE, la prevenzione delle complicanze trombotiche viene continuata per 1 mese (biancheria intima compressiva sulle gambe, somministrazione di acido acetilsalicilico, dipiridamolo, pentossifillina). La terapia antianemica viene eseguita fino alla normalizzazione della conta dei globuli rossi. Nei pazienti con sindrome post-isterectomia sviluppata, vengono prescritti preparati HRT. Dopo gli Emirati Arabi Uniti, l'ecografia di controllo viene eseguita dopo 1, 6, 12 mesi, se la gravidanza è possibile e necessaria - dopo 12 mesi.

INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE

È necessario condurre un'ecografia pianificata una volta all'anno e nei pazienti con MM identificato - 2 volte l'anno. Si raccomanda di astenersi da insolazione, bagni, saune, massaggi della regione lombare e dei glutei.

Un quarto delle donne in età riproduttiva si trova di fronte a fibromi uterini. Un aumento del numero di aborti, malattie infiammatorie e obesità contribuiscono ad aumentare la percentuale di casi.

Fibromi uterini: cos'è questa malattia?

I fibromi uterini sono tumori benigni delle cellule muscolari lisce. Spesso si sviluppa sullo sfondo di livelli elevati di estrogeni, ma nel tempo entra in modalità di autoregolazione e produce i propri ormoni.

I nodi possono essere localizzati sotto la mucosa, nello spessore dei muscoli o più vicini allo strato sieroso. Un piccolo fibroma non dà sintomi. Nodi multipli, grandi dimensioni si manifestano con un quadro clinico caratteristico:

• mestruazioni prolungate e abbondanti;
• dolore;
• violazione della funzione degli organi vicini dalla compressione da parte del tumore;
• "Addome acuto" con un deterioramento dell'afflusso di sangue ai fibromi.

In che modo i fibromi influenzano la funzione riproduttiva?

Più della metà delle donne con fibromi sono sterili. Dal momento che la malattia riduce le possibilità di gravidanza e porta all'infertilità, la questione se la fecondazione in vitro venga eseguita per il mioma uterino diventa rilevante.

Perché non rimani incinta? Il ruolo dei fibromi nell'infertilità è la deformazione della cavità uterina, che porta a quanto segue:

• Viene creato un ostacolo per l'impianto dell'uovo fetale e la gravidanza non si verifica. Questo vale sia per l'inseminazione naturale che artificiale.
• Vi è un aumentato rischio di aborto spontaneo e parto prematuro, nonché sanguinamento durante la gravidanza.
• L'attaccamento della placenta al nodo miomato minaccia lo sviluppo di insufficienza placentare o distacco prematuro della placenta.
• Il parto è spesso accompagnato da anomalie delle contrazioni.

Preparazione alla fecondazione in vitro per fibromi uterini

Per le donne con fibromi, la preparazione alla fecondazione in vitro si basa sulla dimensione del nodulo.

• Piccole lesioni fino a 3 cm di diametro, che non deformano la cavità uterina e sono localizzate interstizialmente o sottosierose, non necessitano di trattamento.
• I grandi noduli richiedono un trattamento chirurgico.
• I nodi sottomucosi e i nodi interstiziali fino a 4 cm vengono rimossi mediante isteroresectoscopia.
• La rimozione di altri tipi di nodi è preferibile al metodo laparoscopico.
• Con controindicazioni alla chirurgia, viene eseguita l'embolizzazione delle arterie uterine.

La presenza di più nodi complica la preparazione alla fecondazione. In questo caso, si consiglia di rimuovere solo quelli che influenzano la forma della cavità uterina, distorcendola.

Se tutti i nodi vengono asportati, può verificarsi una situazione in cui non è rimasto tessuto muscolare sano o la sua quantità sarà molto ridotta. La guarigione dell'utero operato porterà alla deformità cicatriziale, e questa è una controindicazione per la fecondazione in vitro.

La preparazione per la fecondazione in vitro dopo la rimozione dei fibromi inizia non prima di 6-12 mesi dopo. Durante questo periodo, si forma una cicatrice sull'utero. Ma il periodo ottimale è di 1-1,5 anni. Durante questo periodo è possibile lo sviluppo della recidiva del tumore, che riduce la probabilità di gravidanza attraverso la fecondazione in vitro.

L'operazione non sempre allevia la condizione. Forse lo sviluppo di complicanze come la sinechia della cavità uterina, la deformità cicatriziale.

La condizione della cicatrice sull'utero viene valutata mediante ultrasuoni. I segni di insolvenza sono una controindicazione alla fecondazione in vitro. Protocolli di stimolazione per fibromi I preparativi per la preparazione dell'inseminazione artificiale possono provocare la ricrescita del tumore.

Pertanto, viene data preferenza ai seguenti schemi:

1. Un protocollo breve è l'uso di un agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine dal giorno 2-3 del ciclo mestruale insieme agli ormoni gonadotropici.
2. Protocollo lungo: somministrazione di un agonista del GnRH dalla metà della fase luteale. Applicare farmaci come Diferelin, Decapeptil, Suprefact. Entra per via sottocutanea nell'ombelico.
3. Gli antagonisti del GnRH (orgalutran, cetrotide) sono usati in combinazione con le gonadotropine.

La probabilità di fecondazione in vitro provoca fibromi

Secondo vari studi, se il nodo non cambia la forma della cavità uterina, è di piccole dimensioni e si trova nello spessore dei muscoli, il tasso di gravidanza dopo l'inseminazione artificiale arriva fino al 37%. Se è stata eseguita la miomectomia e dopo che è stata eseguita la stimolazione, dal 35 al 37% delle donne è rimasta incinta.

La posizione del nodo è intramurale, l'aumento delle dimensioni dell'utero dovuto ad esso riduce la frequenza delle gravidanze al 12% al primo tentativo. Durante la gestazione, le complicazioni spesso si sviluppano sotto forma di minaccia di aborto spontaneo, sanguinamento e parto prematuro.

La recidiva del tumore entro un anno dal trattamento riduce naturalmente il numero di donne in gravidanza anche dopo un lungo protocollo di stimolazione.

Effetto della gravidanza sui fibromi

I piccoli nodi del mioma non hanno ancora un proprio sistema di regolazione e produzione di ormoni, quindi sono soggetti a fluttuazioni ormonali nel corpo. Il mioma dopo fecondazione in vitro fino a 5 cm durante la gravidanza diminuisce di dimensioni o la sua crescita si stabilizza. In alcuni casi, dopo il parto, il nodo non viene rilevato.

Ma in circa il 30% dei casi, la gravidanza provoca una maggiore crescita del focus, che può aumentare di 2 volte. Il parto in molti casi viene proposto per essere effettuato con taglio cesareo.

Dopo l'estrazione del feto, è possibile una miomectomia o la rimozione dell'utero.

Yulia Shevchenko, ostetrica-ginecologa, appositamente per il sito

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