Przeczytaj protokoły leczenia pacjentek ginekologicznych w klinice. Czy IVF wykonuje się dla mięśniaków macicy?

mięśniaki macicy jest łagodnym nowotworem hormonozależnym, który rozwija się z mięśniówki macicy (warstwy mięśniowej macicy). Jeśli wcześniej guz ten wykryto u kobiet powyżej 40 roku życia, teraz występuje u 20% kobiet w wieku 30 lat, aw niektórych przypadkach u pacjentów w wieku 25 lat.

Rzadko jeden węzeł mięśniakowy znajduje się w macicy, znacznie częściej jest ich kilka. Przeważnie mięśniaki zlokalizowane są w ciele macicy, ale czasami są zlokalizowane w szyjce macicy. Węzły mięśniaka mogą znajdować się między mięśniami macicy, a następnie nazywane są międzymięśniowymi lub śródmiąższowymi. Mogą również znajdować się na powierzchni macicy, a następnie mówią o węzłach podsurowiczych lub podotrzewnowych, a jeśli węzeł wystaje do jamy macicy, nazywa się to podśluzówkową lub podśluzówkową.

Przyczyny mięśniaków macicy
W przypadku mięśniaków macicy komórki myometrium zaczynają się spontanicznie dzielić. Do tej pory nie ustalono dokładnie, dlaczego tak się dzieje, ale wiadomo, że ten proces stymulowany przez hormony. Nadmiar estrogenu w organizmie prowadzi do wzrostu mięśniaków, a progesteron hamuje ten proces. Ale nie zawsze u kobiet z mięśniakami macicy we krwi determinuje wysoki poziom estrogenów. Wynika to z faktu, że lokalne zmiany poziomu tych hormonów nie są odzwierciedlone lub nieznacznie zmienione we krwi.

Czynniki ryzyka

Późny początek miesiączki (po 14-16 latach).
Częste aborcje.
Choroby ginekologiczne: przewlekłe choroby zapalne narządów płciowych, endometrioza itp.
Naruszenie układu podwzgórze - przysadka - jajniki. Zwykle podwzgórze wytwarza hormony, które stymulują produkcję hormonów folikulotropowych (FSH) i luteinizujących (LH) w przysadce mózgowej. Te z kolei działają na jajniki, regulując ich pracę i produkcję hormonów estrogenu i progesteronu. Niepowodzenie na jednym z poziomów prowadzi do zaburzeń hormonalnych.
dziedziczna predyspozycja.

Objawy mięśniaków macicy
Objawy mięśniaków macicy zależą od lokalizacji węzłów, ich wielkości i tempa wzrostu guza. U 50-60% kobiet choroba może przebiegać bezobjawowo.

W miarę wzrostu mięśniaka pojawiają się następujące objawy choroby:

Naruszenia cykl miesiączkowy- główny i najwcześniejszy objaw mięśniaków macicy. Miesiączka trwa 7 lub więcej dni, jest dość obfita, a czasami po jej zakończeniu plamienie może trwać jeszcze przez jakiś czas. Krwawienie może również wystąpić między miesiączkami.
Ból brzucha. Ból występuje głównie w podbrzuszu, okolicy lędźwiowej. Przedłużający się ból może wskazywać na szybki wzrost guza. Są one związane z tym, że rosnące węzły uciskają nerwy przechodzące w miednicy małej. Ból może być bolesny, ciągnący i występować przez cały cykl menstruacyjny. Podczas menstruacji może wystąpić skurczowy ból. Występują, gdy węzeł wystaje do jamy macicy.
Naruszenie funkcji pobliskich narządów - występuje przy dużych rozmiarach mięśniaków macicy, gdy ściska pęcherz, odbytnicę. Mogą wystąpić zaparcia i problemy z moczem.

Diagnostyka mięśniaków macicy
Położnik-ginekolog może ustalić diagnozę mięśniaków macicy. Już przeprowadzając badanie pochwy, z dużym guzem, lekarz określa powiększoną macicę o wyboistej powierzchni.

Do diagnozy mięśniaków macicy stosuje się instrumentalne metody badawcze:

USG macicy (główna metoda diagnostyczna);
histeroskopia (wprowadzenie do macicy specjalnego urządzenia z kamerą, która pozwala na badanie jamy macicy) - wykonuje się, jeśli podejrzewasz, że węzeł wystaje do jamy macicy (węzeł podśluzówkowy lub podśluzówkowy);
laparoskopia (wprowadzenie specjalnej kamery do jamy brzusznej i badanie macicy);
rezonans magnetyczny (MRI) narządów miednicy (w rzadkich przypadkach).

Aby scharakteryzować wielkość mięśniaków macicy, ginekolodzy rysują analogię do ciąży. Na przykład możesz usłyszeć, że mięśniaki odpowiadają 10 tygodniom ciąży. Oznacza to, że macica z powodu mięśniaków powiększa się w taki sam sposób, jak w 10 tygodniu ciąży.

Choroby o podobnych objawach

Cystadenoma (torbiel) jajnika
Mięsak macicy
Guz przestrzeni zaotrzewnowej
Guz jelitowy
rak jajnika

Powikłania mięśniaków macicy

Niedokrwistość. Wynika to z faktu, że podczas krwawienia kobieta traci dużo krwi, a wraz z nią żelazo, które jest głównym nośnikiem tlenu do wszystkich narządów i tkanek. W takim przypadku stan pacjenta pogarsza się. Czuje słabość, letarg, senność, zawroty głowy, omdlenia itp.
Martwica węzła mięśniakowatego. Dochodzi do naruszenia przepływu krwi do węzła, co powoduje śmierć jego tkanek. Może się to zdarzyć, gdy szypułka węzła znajdującego się na powierzchni macicy jest skręcona. W takim przypadku wymagana jest natychmiastowa operacja. Jeśli nie zostanie przeprowadzone na czas, może rozwinąć się zapalenie otrzewnej.
Zwyrodnienie węzła mięśniaka w nowotwór złośliwy (do 2% przypadków).
Zmniejszenie prawdopodobieństwa zajścia w ciążę, a także w okresie oczekiwania na dziecko częściej pojawiają się powikłania, co może się zdarzyć również przy porodzie.

Leczenie mięśniaków macicy
Wybór leczenia mięśniaków macicy zależy od jej wielkości, wieku kobiety i chęci posiadania dzieci. Istnieją dwie metody leczenia: zachowawcza (stosowanie różnych leków spowalniających wzrost guza) i chirurgiczna.

Stosowany w leczeniu zachowawczym preparaty hormonalne. Są to leki na bazie progesteronu, złożone doustne środki antykoncepcyjne, urządzenie wewnątrzmaciczne zawierające hormony, agoniści gonadoliberyny. Zastosowanie agonistów GnRH zmniejsza rozmiar mięśniaków o 55%. Ale po zaprzestaniu leczenia mięśniaki macicy mogą ponownie zacząć rosnąć.

Leczenie chirurgiczne stosuje się w przypadku dużych rozmiarów mięśniaków macicy, z silne krwawienie, silny ból, szybki wzrost guza, złośliwe zwyrodnienie itp.
U młodych kobiet usuwane są tylko mięśniaki, a macica zostaje zachowana (miomektomia). Operację można wykonać laparoskopowo. Jednocześnie wykonuje się małe nacięcia na brzuchu, do jamy brzusznej wprowadza się urządzenie optyczne - laparoskop i specjalne instrumenty, za pomocą których usuwa się węzły.
Jeśli włókniak macicy jest duży i nie można go usunąć, wówczas macicę usuwa się z zachowaniem szyjki macicy lub usuwa się całą macicę.

Obecnie stosowane są nowoczesne metody leczenia mięśniaków macicy:

Embolizacja tętnic macicznych - do tętnicy zaopatrującej węzeł mięśniaka wstrzykuje się specjalną substancję, która zatyka jej światło. Gdy krew przestaje płynąć do guza, dochodzi do jego martwicy (martwicy).
Histeroresektoskopia - do jamy macicy wprowadza się specjalne urządzenie optyczne i instrumenty, a węzeł mięśniakowy usuwa się za pomocą prądu. Operacja jest możliwa, jeśli węzeł wystaje do jamy macicy (mięśniaki podśluzówkowe).

Nota bene!
Jeśli kobieta z mięśniakami macicy zajdzie w ciążę, guz może początkowo rosnąć, ale nie jest to powód do przerwania ciąży. Po 16-17 tygodniach wzrost guza spowalnia, a nawet zatrzymuje się. W okresie oczekiwania na dziecko z mięśniakami macicy istnieje ryzyko poronienia grożącego.

Po rozpoczęciu menopauzy mięśniaki macicy nie występują, ponieważ poziom estrogenu, hormonu wywołującego wzrost tego guza, znacznie spada w ciele kobiety.

Profilaktyka mięśniaków macicy

regularne wizyty u ginekologa raz na sześć miesięcy;
odmowa aborcji i stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych w celu zapobiegania ciąży.

Ekspert: Isaeva I. A., położnik-ginekolog

Przygotowano z:

Ginekologia: przewodnik krajowy. Wyd. V. I. Kułakow, G. M. Savelyeva, I. B. Manukhin. - M.: GEOTAR-Media, 2009.
Konsultacje kobiet. Wyd. V. E. Radzinsky. - M.: GEOTAR-Media, 2010.
Strizhakov A. N. Minimalnie inwazyjna chirurgia w ginekologii. - M.: Medycyna, 2001.
Savitsky G. A. Mięśniaki macicy. - Petersburg: Droga, 2000.

Mięśniaki macicy (MM) to wrażliwy na hormony monoklonalny proliferat składający się z komórek mięśni gładkich mięśniówki macicy zmienionych fenotypowo.

Synonimy mięśniaka macicy

Mięśniak gładkokomórkowy, włókniak, włókniak.

KOD ICD-10
D25 Mięśniak gładkokomórkowy macicy.
D25.0 Podśluzówkowy mięśniak macicy.
D25.1 Śródścienny mięśniak gładkokomórkowy macicy.
D25.2 Podsurowiczy mięśniak gładkokomórkowy macicy.
D25.9 Mięśniak macicy, nieokreślony.

EPIDEMIOLOGIA mięśniaków macicy

MM wykrywa się średnio u 80% kobiet (wg badań autopsyjnych). Klinicznie MM objawia się u 30–35% kobiet w wieku powyżej 35 lat; dwa razy częściej u czarnych.

ZAPOBIEGANIE mięśniakom macicy

Udowodniono zmniejszenie ryzyka rozwoju MM przy długotrwałym stosowaniu złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, u kobiet, które często rodziły, u kobiet, które nie przeszły aborcji i wyłyżeczkowania błony śluzowej macicy, u których nie wystąpiły choroby zapalne narządy miednicy.

EKRANIZACJA

USG narządów miednicy wykonuje się raz w roku, począwszy od 25 roku życia.

KLASYFIKACJA mięśniaków macicy

W zależności od lokalizacji rozróżnia się następujące typy mięśniaków:

Klasyfikacja topograficzna:

węzły podśluzówkowe
♦ typ 0 - węzeł mięśniowy całkowicie w jamie macicy;
♦ Typ I - mniej niż 50% objętości węzła mięśniakowatego znajduje się międzymięśniowo, większość znajduje się w jamie macicy;
♦ typ II - ponad 50% objętości węzła mięśniakowatego znajduje się międzymięśniowo, mniejsza jego część znajduje się w jamie macicy;
podrzędne węzły
Typ ♦0 - węzeł mięśniaka na nodze, zlokalizowany całkowicie w jamie brzusznej;
♦ Typ I - mniej niż 50% objętości węzła mięśniakowatego znajduje się międzymięśniowo, większość znajduje się w jamie brzusznej;
♦ Typ II - ponad 50% objętości węzła mięśniakowatego znajduje się międzymięśniowo, mniejsza jego część znajduje się w jamie brzusznej.

Klasyfikacja histologiczna:

prosty;
komórkowy;
mitotycznie aktywny;
kapryśny;
nietypowy;
lipoleiomyoma;
nabłonek;
krwotoczny;
naczyniowy;
śluzowaty;
mięśniak z elementami krwiotwórczymi.

Klasyfikacja kliniczna:

klinicznie nieistotne mięśniaki lub małe mięśniaki;
małe liczne mięśniaki macicy;
mięśniaki macicy średniej wielkości;
wiele mięśniaków macicy o średniej wielkości węzła dominującego;
duże mięśniaki macicy;
mięśniaki macicy podśluzówkowe;
mięśniaki macicy na nodze;
złożone mięśniaki macicy.

ETIOLOGIA (PRZYCZYNY) mięśniaków macicy

Istnieją dwie teorie na temat pochodzenia komórki progenitorowej MM. Jeden sugeruje pojawienie się defektu komórkowego podczas rozwoju ontogenetycznego macicy z powodu długiego niestabilnego okresu embrionalnych komórek mięśni gładkich, drugi sugeruje możliwość uszkodzenia komórek w dojrzałej macicy. Fakt, że według badań autopsyjnych częstość występowania MM sięga 80%, pozwala uznać drugą teorię dotyczącą pochodzenia komórki progenitorowej za bardziej prawdopodobną.

PATOGENEZA mięśniaków macicy

Powstawanie zarodka wzrostu węzła mięśniakowatego następuje w następujący sposób. Można przypuszczać, że podczas powtarzających się cykli hiperplazji myometrium w trakcie cyklu miesiączkowego gromadzą się komórki mięśni gładkich, w których proces apoptozy jest zaburzony, a te proliferujące komórki są narażone na działanie różnych czynników uszkadzających. Czynnikami uszkodzenia mogą być: niedokrwienie spowodowane skurczem tętnic spiralnych podczas menstruacji, proces zapalny, traumatyczny wpływ podczas manipulacji medycznych lub ognisko endometriozy.

Z każdym cyklem menstruacyjnym gromadzi się liczba uszkodzonych komórek. Niektóre komórki są prędzej czy później eliminowane z myometrium, podczas gdy inne zaczynają tworzyć zaczątki węzłów mięśniakowatych o różnym potencjale wzrostu. Aktywny zarodek wzrostu w pierwszych stadiach rozwija się z powodu fizjologicznych wahań stężenia hormonów podczas cyklu miesiączkowego. W dalszej kolejności powstała współpraca komórek aktywuje mechanizmy autokrynno-parakrynne wywołane czynnikami wzrostu, tworzy lokalne autonomiczne mechanizmy utrzymania wzrostu (lokalna produkcja estrogenów z androgenów i tworzenie tkanki łącznej) oraz znaczenie fizjologicznych stężeń hormonów płciowych dla tworzenie się węzłów chłonnych przestaje być głównym.

Aktywność proliferacyjna komórek MM jest spowodowana rozregulowaniem genów HMGIC i HMGIY zlokalizowanych odpowiednio na chromosomach 12 i 6, czyli w loci najczęstszych aberracji chromosomowych charakterystycznych dla tej formacji. Produkt ekspresji genów HMGIY i HMGIC uznawany jest za białka należące do różnych rodzin z grupy białek wysoce mobilnych. Nieprawidłowa ekspresja białek HMGIC i HMGIY najczęściej charakteryzuje proces nowotworowy. Jednocześnie rozregulowanie tych białek spowodowane rearanżacjami chromosomów jest najczęściej wykrywane w różnych łagodnych formacjach mezenchymalnych. Wzór ekspresji białek HMGIC i HMGIY wskazuje na ich udział w szybkim wzroście tkanek i tkanek zarodkowych w hodowli.

Monoklonalna proliferacja komórek mięśni gładkich myometrium, w której program proliferacji tkanki klonalnej jest aktywowany z powodu rozregulowania genów HMG, zwiększa się na tle normalnego tła hormonalnego, podczas gdy komórki niezmienionej myometrium są w stanie względnego spoczynku.

Wartość tła hormonalnego dla wzrostu węzła mięśniakowatego do pewnego etapu jest krytyczna. Wraz ze wzrostem wielkości tworzenie autokrynno-parakrynnej regulacji wzrostu i tworzenie lokalnych mechanizmów autonomicznych powoduje, że wzrost mięśniaków jest względnie niezależny. Mówimy tu więcej nie o zdolności węzła mięśniakowatego do autonomicznego zwiększania rozmiaru przy braku wpływu hormonalnego, ale o niemożliwości znacznej regresji wielkości formacji, gdy jest ona pozbawiona bodźców hormonalnych. W największym stopniu wynika to ze wzrostu udziału tkanki łącznej w strukturze węzłów, a także z lokalnej syntezy estrogenów z androgenów.

OBRAZ KLINICZNY (OBJAWY) mięśniaków macicy

50-60% pacjentów z MM jest bezobjawowych. Główne objawy to krwotok miesiączkowy, niepłodność, ucisk na sąsiednie narządy (pęcherz, odbytnica), przewlekły ból miednicy, zespół ostrego bólu ze skrętem włókniaka lub niedożywienie w węźle, niedokrwistość z niedoboru żelaza. W czasie ciąży (w 10-40%) - jej przerwanie, niedożywienie i anatomiczne uszkodzenie płodu, przedwczesny poród, krwawienie w okresie poporodowym. Około 4% ciąż występuje na tle MM. Jednocześnie u 50-60% pacjentów obserwuje się niewielkie zmiany wielkości węzłów mięśniakowych, u 22-32% - wzrost węzłów, natomiast u 8-27% zmniejszają się. Duże guzki mają tendencję do wzrostu średnio o 12%, ale nie więcej niż 25% przez całą ciążę. Przeciwnie, małe węzły mięśniaka mają tendencję do stabilizacji wielkości.

ROZPOZNAWANIE MIĘSANIAKA MACICY

ANAMNEZA

Historia ogólna i ginekologiczna.

BADANIE LEKARSKIE

Badanie bimanualne obejmuje określenie wielkości macicy, węzłów chłonnych, a także ich lokalizacji.

BADANIA LABORATORYJNE

Aby zdiagnozować anemię, wykonuje się pełną morfologię krwi.

STUDIA INSTRUMENTALNE

Ultrasonograficzna metoda badań z użyciem czujników dopochwowych jest rutynową metodą badawczą i jest szeroko stosowana do podstawowej diagnozy, a także do dynamicznego monitorowania. Wraz z wprowadzeniem do praktyki chirurgicznej narządowych metod leczenia MM szczególnie ważne jest rozpoznanie miejscowe węzłów chłonnych i ocena ich budowy. Znaczące rozszerzenie możliwości diagnostycznych metody pozwala na kontrastowanie jamy macicy z mediami płynnymi podczas hydrosonografii. Ta technika pozwala określić rodzaj mięśniaków podśluzówkowych, ich dokładną lokalizację w stosunku do ujścia wewnętrznego, kąty macicy, ocenić grubość mięśniówki macicy do surowiczej osłony macicy, a także zidentyfikować współistniejącą patologię endometrium. Czułość hydrosonografii w diagnostyce MM wynosi 100%.

Wraz z wprowadzeniem embolizacji tętnicy macicznej (UAE) w leczeniu MM, ważne jest określenie charakterystyki krążenia krwi w węzłach mięśniaków na podstawie danych z ultrasonografii dopplerowskiej. Cechą dopływu krwi do łagodnych węzłów chłonnych jest tworzenie splotu okołowłókniakowego utworzonego przez tętnice promieniowe, rzadziej łukowate, które dają tętnice końcowe małego kalibru wewnątrz węzła.

W badaniu dopplerowskim prędkość przepływu krwi (Vmax) w proliferujących i prostych mięśniakach jest niska i wynosi od 0,12 do 0,25 cm3/s, a wskaźnik oporności (IR) wynosi 0,50–0,56(± 0,86)–0, 58–0,69( ±0,34). Ultradźwiękowe objawy mięsaka macicy to niejednorodność echostruktury form guzowatych w myometrium i duża prędkość przepływu krwi tętniczej w nich (Vmax ≥ 0,40 cm3/s) w połączeniu z niskim wskaźnikiem oporu (IR ≤ 0,40 cm3/s) . Dopplerografia służy również do oceny skuteczności ZEA.

Inną metodą wizualnej oceny przepływu krwi w macicy i węzłach mięśniakowatych jest angiografia. Ta metoda nie była jeszcze szeroko stosowana, jednak wraz z początkiem interwencji wewnątrznaczyniowych w macicy jej stosowanie jest obowiązkowe przed ZEA, ponieważ pozwala ocenić charakterystykę dopływu krwi do narządów miednicy i zidentyfikować patologiczny przepływ krwi w mięśniaku . Według angiografii mięsak macicy ma patologiczny, dychotomiczny typ ukrwienia. Wiarygodne znaki Pod uwagę brane są złośliwe zwyrodnienia w mięsakach macicy: rozległe obszary z losowo ułożonymi naczyniami i małymi, lakunarnymi nagromadzeniami skontrastowanej krwi. Uszkodzone naczynia powodują powstawanie jeziorek naczyniowych w tkance martwiczej i wskazują na szybko rosnący, złośliwy nowotwór podatny na martwicę centralną.

Złotym standardem diagnozowania podśluzówkowych węzłów chłonnych jest histeroskopia, która ocenia rodzaj węzła, lokalizację, wielkość oraz możliwość wykonania miomektomii przezszyjkowej pod kontrolą endoskopową.

Do oceny topograficznej lokalizacji węzłów chłonnych w gigantycznym MM, a także do monitorowania skuteczności ZEA, coraz częściej stosuje się MRI. Czułość metody bez kontrastowania w odniesieniu do patologii mięśniówki macicy i endometrium wynosi 67%, z kontrastowaniem - 98%. Mimo dość szerokiego arsenału nieinwazyjnych metod diagnostyki wizualnej dotychczas nie straciła na znaczeniu laparoskopia diagnostyczna, wykonywana głównie w celu diagnostyki różnicowej litych guzów jajnika, guzów przestrzeni zaotrzewnowej i podsurowiczych węzłów chłonnych.

DIAGNOZA RÓŻNICOWA

Diagnozę różnicową podsurowiczych węzłów chłonnych przeprowadza się z guzami litymi jajników, przestrzeni zaotrzewnowej i jamy brzusznej. Konieczne jest postawienie diagnozy różnicowej między MM z objawami krwotoku miesiączkowego i adenomiozy, a także przerwaną ciążą.

PRZYKŁADOWA FORMUŁA ROZPOZNANIA

Mięśniaki macicy, odpowiadające 10 tygodniowi ciąży, z podśluzówkową lokalizacją węzła. Krwotok miesiączkowy. Niedokrwistość.

LECZENIE mięśniaków macicy

CELE LECZENIA

Eliminacja anemicznego krwawienia z macicy i innych objawów związanych ze wzrostem macicy. Zachowanie narządu i przywrócenie funkcji rozrodczych.

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI

Krwawienie z macicy, niedożywienie w węźle, skręcenie nasady węzła, ostre naruszenie funkcji sąsiednich narządów (ostre zatrzymanie moczu, moczowód i wodonercze itp.). Planowana hospitalizacja w celu leczenia operacyjnego.

NIELEKOWE LECZENIE MIĘŚNIAKÓW Macicy

Nieskuteczny.

LECZENIE MEDYCZNE MIĘSANIAKA MACY

Leczenie farmakologiczne jest wskazane w przypadku węzłów o wielkości do 3 cm.

Przepisuje się agonistów hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH) - depoformy 3,75 mg 1 raz w ciągu 28–30 dni, przez 6 cykli, począwszy od pierwszego dnia następnego cyklu miesiączkowego pod kontrolą USG 1 raz na 3 miesiące. Używaj również mifepristonu lub gestrinonu 2,5 mg 2 razy w tygodniu przez 3-6 miesięcy. Jeżeli zabieg przeprowadzany jest w okresie okołomenopauzalnym, następuje naturalna menopauza, a w wieku rozrodczym konieczna jest stabilizacja za pomocą nowoczesnych antykoncepcja hormonalna(złożone doustne środki antykoncepcyjne w małych dawkach lub wewnątrzmaciczny system hormonalny Mirena ©).

LECZENIE CHIRURGICZNE MIĘŚNIAKÓW Macicy

Radykalne: histerektomia przez laparotomię, dostęp laparoskopowy. Najprostsza metoda pod względem realizacji technicznej. Leczenie według zasady „bez ciała – bez problemów”. Ta metoda jest nie do przyjęcia dla kobiet, które chcą zachować macicę i realizować funkcję rozrodczą. W współczesna klasyfikacja podejścia terapeutycznego, histerektomia powinna być zalecana tylko wtedy, gdy istnieją silne wskazania. Są to: podejrzenie mięsaka macicy z szybkim wzrostem mięśniaków (powyżej 4 tygodni w ciągu 1 roku), rozmiary MM powyżej 14-16 tygodnia ciąży, wzrost MM u kobiet po menopauzie. Histerektomia jest również wskazana w przypadku MM szyjki macicy, niedożywienia w węźle mięśniakowatym, upośledzenia funkcji sąsiednich narządów, a także niemożności wykonania narządowych metod leczenia zachowawczego lub nieskuteczności leczenia farmakologicznego MM i menometrokrwotoku, które anemizują pacjentkę. Wybór dostępu chirurgicznego zależy od wielkości macicy i lokalizacji węzłów mięśniakowatych. Optymalnym podejściem laparoskopowym do histerektomii jest wielkość macicy nie przekraczająca 11-12 tygodni. Ograniczeniami zastosowania dostępu laparoskopowego są: wielkość macicy przekraczająca 16-18 tygodnia ciąży, obecność nisko położonych węzłów mięśniakowatych, zwłaszcza wzdłuż tylnej ściany macicy, czy obecność dużych śródwięzadłowych węzłów mięśniakowatych. Wybierając podejście chirurgiczne, należy wziąć pod uwagę współistniejącą patologię jajników lub szyjki macicy, obecność i nasilenie procesu adhezyjnego oraz choroby somatyczne. U 30-55% pacjentek w wieku rozrodczym, które przeszły histerektomię bez przydatków, zespół po histerektomii rozwija się z powodu stanu hipoestrogennego z powodu zmniejszenia przepływu krwi w jajnikach i upośledzonych interakcji receptorów w układzie jajnik-myometrium-endometrium. W leczeniu zespołu posthysterektomii u kobiet w wieku rozrodczym należy stosować preparaty do HTZ (Femoston 1/5 ©, Divina ©, Klimonorm ©, Cycloprogynova © itp.) lub tkankowo selektywne modulatory receptora estrogenowego (Livial ©). Powołanie preparatów HRT na długi kurs przewiduje monitorowanie stanu gruczołów sutkowych (USG i mammografia do 2 razy w roku), monitorowanie układu krzepnięcia krwi i spektrum lipidów we krwi.
Konserwatywno-plastyczna: tradycyjnie optymalnym działaniem zachowującym narządy w podśluzówkowej lokalizacji MM jest miomektomia przezszyjkowa z wykorzystaniem mechanicznych, elektro- i laserowo-chirurgicznych metod usuwania. Możliwość wykonania miomektomii przezszyjkowej zależy od wielkości węzła i jego kształtu. Istnieje możliwość mechanicznego usunięcia węzłów podśluzówkowych typu 0 o podłużnym kształcie i miękkiej konsystencji do 10 cm średnicy. Miomektomia elektrochirurgiczna jest bezpieczna dla guzków podśluzówkowych o średnicy do 5 cm. W celu usunięcia węzłów podśluzówkowych II typu z wyraźnym komponentem śródmiąższowym i średnicy większej niż 5 cm konieczne jest przygotowanie przedoperacyjne z agonistami GnRH. Po drugim wstrzyknięciu preparatu GnRH następuje zmniejszenie liczby węzłów chłonnych o 35-40% w porównaniu z wielkością początkową. Ponadto u wielu pacjentek dochodzi do przejścia drugiego typu węzła podśluzówkowego do pierwszego, a także zmniejszenia perfuzji krwi w tętnicach macicznych i wystąpienia polekowego zaniku endometrium, co na ogół znacznie zmniejsza ryzyko chirurgiczne i śródoperacyjna utrata krwi. Wraz z pozytywnymi aspektami wpływu agonistów GnRH na macicę pojawiają się również wady. Niekorzystna jest migracja węzłów podśluzówkowych II typu międzymięśniowo, co utrudnia ich odnalezienie podczas operacji. W takich przypadkach usunięcie węzłów podśluzówkowych jest niemożliwe. U młodych kobiet obserwuje się również występowanie ciężkich objawów menopauzalnych związanych z niedoborem estrogenów. W rezultacie elektrochirurgiczna miomektomia przezszyjkowa jest przeciwwskazana, jeśli agoniści GnRH są nieskuteczni, wielkość węzłów mięśniakowych przekracza 5 cm, długość jamy macicy jest większa niż 10 cm, z łączną lokalizacją podśluzówkowych węzłów chłonnych z węzłami innej lokalizacji (zwłaszcza cieśni) i adenomiozy. Niepraktyczne jest również przeprowadzenie elektrycznej resekcji węzłów mięśniaków przez dostęp przezszyjkowy w obecności blizny po cesarskie cięcie lub miomektomia, mała i sztywna szyjka macicy u nieródek. Biorąc pod uwagę kwestię przeprowadzania operacji narządowych w przypadku podsurowiczych węzłów chłonnych, za główne kryterium skuteczności miomektomii należy uznać powstanie pełnoprawnej blizny na macicy, która powinna być spójna podczas późniejszej ciąży. Węzły podsurowicze typu 0 i 1 o małych rozmiarach nie są trudne do wykonania miomektomii – metodą z wyboru w tych przypadkach jest dostęp laparoskopowy. W przypadkach, w których dochodzi do ekspresji śródmiąższowej składowej węzła, w celu zmniejszenia łożyska węzła i zmniejszenia utraty krwi w czasie operacji wskazane jest przygotowanie przedoperacyjne z użyciem agonistów GnRH. Zagęszczenie i pogrubienie pseudotorebki węzła mięśniaka ułatwia jego wyłuszczenie i pozwala na wykonanie miomektomii mniej traumatycznie i bez rozlewu krwi. Łożysko usuniętego węzła podsurowiczego musi być starannie zszyte. Niestety dostęp laparoskopowy nie zawsze pozwala na odpowiednie porównanie brzegów rany, często podczas wyłuszczania węzła podsurowiczego tworzy się rozległa strefa martwicy krzepnięcia, co prowadzi do powstania wadliwej tkanki bliznowatej i obecności wady warstw mięśniówki macicy. Błąd w diagnostyce topograficznej i przeszacowanie możliwości technicznych w korzystaniu z dostępu laparoskopowego jest obarczony niepowodzeniem blizny macicznej w czasie ciąży i pęknięciem macicy w czasie ciąży i porodu. Na tej podstawie zidentyfikowano wyraźne przeciwwskazania do wykonania miomektomii z dostępu laparoskopowego u pacjentów pragnących zachować funkcje rozrodcze. Miomektomii laparoskopowej nie należy wykonywać przy dużych rozmiarach macicy (powyżej 12 tygodnia ciąży), obecności wielu śródmiąższowych węzłów chłonnych, niskiej lokalizacji (przesmyk szyjny) węzła mięśniaków, zwłaszcza wzdłuż tylnej ściany, a także jako całkowita liczba węzłów chłonnych powyżej 4. Dostęp niealternatywny u tych pacjentów z wykonaniem miomektomii to laparotomia. Obecność przeciwwskazań do wykonania miomektomii w podśluzówkowych i podsurowiczych węzłach mięśniakowych nie pozostawiała wcześniej wyboru taktyki i większość pacjentek została poddana histerektomii. Wraz z pojawieniem się metod endowaskularnych w leczeniu formacji nowotworowych i możliwości embolizacji tętnicy macicznej (ZEA) u pacjentów z MM, pojawiła się nowa niechirurgiczna metoda leczenia z zachowaniem narządów.
Stabilna regresja: embolizacja tętnic macicznych, laparoskopowe zamknięcie tętnic macicznych. Skuteczność kliniczna ZEA w przypadku MM o różnych lokalizacjach polega przede wszystkim na zmniejszeniu wielkości macicy i normalizacji czynności menstruacyjnych. Krwotok miesiączkowy ustaje od momentu ZEA, objętość utraty krwi podczas menstruacji zmniejsza się 3-4 razy, co prowadzi do szybka rekonwalescencja czerwona morfologia krwi. Efekt ten jest spowodowany wieloma czynnikami, między innymi: 2-krotnym zmniejszeniem perfuzji krwi w dorzeczu tętnic macicznych, częściowym zablokowaniem małych gałęzi promieniowych i podstawnych oraz całkowitym zmniejszeniem przepływu krwi tętniczej w tętnicach macicznych. węzły mięśniakowe. Zmniejszenie utraty krwi oczywiście przyczynia się do przywrócenia kurczliwości mięśniówki macicy z powodu zmniejszenia wielkości węzłów mięśniaków, a także przywrócenia parametrów anatomicznych jamy macicy po wydaleniu lub wyłuszczeniu węzłów podśluzówkowych. Objętość macicy i węzłów chłonnych do roku obserwacji zmniejsza się odpowiednio 2,5 i 3 razy. W przypadku lokalizacji podśluzówkowej węzłów chłonnych, lokalizacji śródmiąższowej z centralnym i dośrodkowym kierunkiem wzrostu, zidentyfikowano kilka wyników. Możliwe jest samoistne wydalenie węzłów chłonnych, węzły mięśniakowe można wyizolować w postaci fragmentów tkanki martwiczej lub martwiczych detrytusów. W związku z migracją węzłów do jamy macicy po ZEA i niemożnością ich samodzielnego usunięcia, wskazane jest wykonanie miomektomii przezszyjkowej mechanicznie lub resekcji pod kontrolą histeroskopii lub USG. Możliwa jest migracja międzymięśniowych węzłów chłonnych. Ten efekt po ZEA jest również uważany za korzystny, ponieważ wraz ze zmniejszeniem wielkości węzłów mięśniakowych przywracana jest topografia jamy macicy i zmniejsza się utrata krwi podczas menstruacji. Zmniejszenie wielkości łożyska węzłów mięśniakowych po ZEA z ich podsurowicową lokalizacją pozwala na utworzenie pełnoprawnej blizny po miomektomii. W przypadku dużych i olbrzymich rozmiarów MM i węzłów chłonnych u pacjentów w wieku rozrodczym ZEA jest wykonywana jako samodzielna metoda lub jako etap przed miomektomią laparotomii. Endoskopowa niedrożność tętnic macicznych prowadzi również do zmniejszenia objętości krwi krążącej w myometrium, ale nie prowadzi do całkowitego zmniejszenia przepływu krwi tętniczej w węzłach mięśniakowatych. Metoda ta jest wskazana do zastosowania przed wykonaniem endoskopowej miomektomii, ponieważ objętość utraty krwi w momencie wyłuszczenia węzłów jest znacznie zmniejszona, a skurcz mięśniówki macicy po zamknięciu powoduje uwolnienie węzłów mięśniakowatych do jamy brzusznej i zmniejszenie w rozmiarze ich łóżka.
Regresja czasowa: agoniści GnRH, mifepriston. Ich rola jest istotna w leczeniu małych węzłów chłonnych w ramach schematu dwuetapowego u części pacjentów w wieku okołomenopauzalnym, a także jako profilaktyka nawrotów po miomektomii. Na pierwszym etapie (regresja) z reguły stosuje się agonistów GnRH (leuprorelina, buserelina, triptorelina, goserelina itp.) tryb (Novinet ©, Regulon ©, Lindinet ©, Mercilon ©, Logest ©, Marvelon © itp. 1 tabletka na noc od 5 do 25 dnia każdego cyklu miesiączkowego lub 1 tabletka na noc od 1 dnia cyklu przez 63–84 dni z przerwą na 7 dni). Etap stabilizacji może zapewnić zastosowanie wewnątrzmacicznego systemu uwalniania hormonów mirena ©, zwłaszcza jeśli kobieta, która rodziła, nie ma natychmiastowych powtórnych planów rozrodczych, a także zastosowanie leku zawierającego desogestrel doustnych środków antykoncepcyjnych charosetta © w trybie ciągłym, zwłaszcza u kobiet palących w wieku powyżej 35 lat i pacjentów z potencjalnie wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Inne metody: skoncentrowana ultradźwięki o wysokiej częstotliwości (odległa koagulacja termiczna węzłów mięśniaków); elektromioliza, kriomioliza (wewnątrzjamowe zniszczenie węzłów).

PRZYBLIŻONE CZASY NIEMOŻLIWOŚCI DO PRACY

Po leczeniu chirurgicznym warunki niepełnosprawności różnią się w zależności od dostępu i wykonanej objętości operacyjnej. Przy histerektomii laparoskopowej wynosi od 10 do 24 dni, histerektomii laparotomicznej - od 14 do 24 dni, miomektomii laparoskopowej - do 14 dni, miomektomii histeroskopowej - od 7 do 14 dni, miomektomii laparotomicznej - od 14 do 24 dni. W ZEA okres niepełnosprawności wynosi 7-14 dni.

DALSZE ZARZĄDZANIE

Po histerektomii, laparoskopowej i laparotomicznej miomektomii oraz ZEA profilaktyka powikłań zakrzepowych jest kontynuowana przez 1 miesiąc (bielizna uciskowa na nogach, podanie kwasu acetylosalicylowego, dipirydamolu, pentoksyfiliny). Terapię przeciwanemiczną prowadzi się do czasu normalizacji morfologii krwinek czerwonych. U pacjentów z rozwiniętym zespołem posthysterektomii przepisywane są preparaty HRT. Po ZEA USG kontrolne wykonuje się po 1, 6, 12 miesiącach, jeśli ciąża jest możliwa i konieczna - po 12 miesiącach.

INFORMACJA DLA PACJENTA

Konieczne jest wykonanie zaplanowanego USG raz w roku, au pacjentów z rozpoznanym MM - 2 razy w roku. Zaleca się powstrzymanie się od nasłonecznienia, kąpieli, saun, masaży okolicy lędźwiowej i pośladków.

Jedna czwarta kobiet w wieku rozrodczym ma do czynienia z mięśniakami macicy. Wzrost liczby poronień, chorób zapalnych i otyłości przyczynia się do wzrostu odsetka zachorowań.

Mięśniaki macicy: co to za choroba?

Mięśniaki macicy to łagodne nowotwory komórek mięśni gładkich. Często rozwija się na tle podwyższonego poziomu estrogenów, ale z czasem przechodzi w tryb samoregulacji i wytwarza własne hormony.

Węzły mogą znajdować się pod błoną śluzową, w grubości mięśni lub bliżej warstwy surowiczej. Mały mięśniak nie daje objawów. Wiele węzłów, duże rozmiary przejawiają się charakterystycznym obrazem klinicznym:

przedłużona, obfita miesiączka;
ból;
naruszenie funkcji sąsiednich narządów przed uciskiem przez guz;
„Ostry brzuch” z pogorszeniem dopływu krwi do mięśniaków.

Jak mięśniaki wpływają na funkcje rozrodcze?

Ponad połowa kobiet z mięśniakami jest bezpłodna. Ponieważ choroba zmniejsza szanse na ciąża i prowadzi do niepłodności, pytanie, czy wykonuje się IVF dla mięśniaka macicy, staje się istotne.

Dlaczego nie zajdziesz w ciążę? Rolą mięśniaków w niepłodności jest deformacja jamy macicy, co prowadzi do:

Powstaje przeszkoda do implantacji jaja płodowego, a ciąża nie występuje. Dotyczy to zarówno naturalnego, jak i sztucznego zapłodnienia.
Istnieje zwiększone ryzyko poronienia i przedwczesnego porodu, a także krwawienia w czasie ciąży.
Przyczepienie łożyska nad węzłem mięśniakowym grozi rozwojem niewydolności łożyska lub przedwczesnym odwarstwieniem łożyska.
Porodowi często towarzyszą anomalie skurczów.

Przygotowanie do IVF dla mięśniaków macicy

W przypadku kobiet z mięśniakami przygotowanie do zapłodnienia in vitro zależy od wielkości guzka.

Niewielkie zmiany o średnicy do 3 cm, które nie deformują jamy macicy i są zlokalizowane śródmiąższowo lub podsurowiczo, nie wymagają leczenia.
Duże guzki wymagają leczenia chirurgicznego.
Węzły podśluzówkowe i węzły śródmiąższowe do 4 cm są usuwane za pomocą histeroresektoskopii.
Lepsze jest usunięcie innych typów węzłów niż metoda laparoskopowa.
Przy przeciwwskazaniach do zabiegu wykonuje się embolizację tętnic macicznych.

Obecność wielu węzłów komplikuje przygotowanie do zapłodnienia. W takim przypadku zaleca się usuwanie tylko tych, które wpływają na kształt jamy macicy, zniekształcają ją.

Jeśli wszystkie węzły zostaną wycięte, może dojść do sytuacji, gdy zabraknie zdrowej tkanki mięśniowej lub jej ilość będzie bardzo mała. Wygojenie operowanej macicy doprowadzi do deformacji bliznowatej, a to jest przeciwwskazaniem do zapłodnienia in vitro.

Przygotowanie do zapłodnienia in vitro po usunięciu mięśniaków rozpoczyna się nie wcześniej niż 6-12 miesięcy później. W tym czasie na macicy powstaje blizna. Ale optymalny okres to 1-1,5 roku. W tym okresie możliwy jest rozwój nawrotu guza, co zmniejsza prawdopodobieństwo zajścia w ciążę przez IVF.

Operacja nie zawsze łagodzi stan. Być może rozwój powikłań, takich jak zrosty jamy macicy, deformacja bliznowata.

Stan blizny na macicy ocenia się za pomocą ultradźwięków. Oznaki niewypłacalności są przeciwwskazaniem do in vitro. Protokoły stymulacji mięśniaków Preparaty do przygotowania sztucznego unasienniania mogą wywołać ponowny wzrost guza.

Dlatego preferowane są następujące schematy:

Krótki protokół to zastosowanie agonisty hormonu uwalniającego gonadotropiny od 2-3 dnia cyklu miesiączkowego wraz z hormonami gonadotropowymi.
Protokół długi – podanie agonisty GnRH ze środka fazy lutealnej. Zastosuj leki takie jak Diferelin, Decapeptil, Suprefact. Wejdź podskórnie w pępek.
Antagonistów GnRH (orgalutran, cetrotyd) stosuje się w połączeniu z gonadotropinami.

Prawdopodobieństwo IVF skutkuje mięśniakami

Według różnych badań, jeśli węzeł nie zmienia kształtu jamy macicy, ma niewielki rozmiar i znajduje się w grubości mięśni, wskaźnik ciąż po sztucznej inseminacji wynosi do 37%. W przypadku wykonania miomektomii i po jej stymulacji od 35 do 37% kobiet zaszło w ciążę.

Lokalizacja węzła jest śródścienna, dzięki temu wzrost wielkości macicy zmniejsza częstość ciąż do 12% przy pierwszej próbie. Podczas ciąży często pojawiają się powikłania w postaci zagrażającego poronienia, krwawienia i przedwczesnego porodu.

Nawrót guza w ciągu roku po leczeniu naturalnie zmniejsza liczbę kobiet w ciąży, nawet po długim protokole stymulacji.

Wpływ ciąży na mięśniaki

Małe węzły mięśniaków nie mają jeszcze własnego systemu regulacji i produkcji hormonów, więc podlegają wahaniom hormonalnym w organizmie. Mięśniak po IVF do 5 cm w czasie ciąży zmniejsza się lub jego wzrost stabilizuje się. W niektórych przypadkach po porodzie węzeł nie jest wykrywany.

Ale w około 30% przypadków ciąża powoduje zwiększony wzrost skupienia, który może wzrosnąć 2 razy. W wielu przypadkach proponuje się przeprowadzenie porodu przez cesarskie cięcie.

Po ekstrakcji płodu możliwa jest miomektomia lub usunięcie macicy.

Julia Szewczenko, położnik-ginekolog, specjalnie na stronę