Lexoni protokollet për trajtimin e pacientëve gjinekologjikë në klinikë. A bëhet IVF për fibroidet e mitrës?

fibroidet e mitrësështë një tumor beninj i varur nga hormoni që zhvillohet nga miometriumi (shtresa muskulare e mitrës). Nëse më herët ky tumor zbulohej te gratë mbi 40 vjeç, tani ai gjendet në 20% të grave të moshës 30 vjeç, dhe në disa raste në pacientët 25 vjeç.

Mjaft rrallë, një nyje fibroide gjendet në mitër, shumë më shpesh ka disa. Kryesisht fibroidet janë të vendosura në trupin e mitrës, por ndonjëherë ato ndodhen në qafën e mitrës. Nyjet e miomës mund të vendosen midis muskujve të mitrës dhe më pas quhen ndërmuskulare ose intersticiale. Mund të jenë edhe në sipërfaqen e mitrës dhe më pas flitet për nyje subseroze, ose subperitoneale, dhe nëse nyja del në zgavrën e mitrës, atëherë quhet submukozale, ose submukoze.

Shkaqet e fibroideve të mitrës
Me fibroidet e mitrës, qelizat e miometrisë fillojnë të ndahen spontanisht. Deri më sot, nuk është vërtetuar saktësisht pse ndodh kjo, por dihet se këtë proces stimuluar nga hormonet. Estrogjeni i tepërt në trup çon në rritjen e fibroideve, dhe progesteroni, përkundrazi, e shtyp këtë proces. Por jo gjithmonë tek gratë me fibroids mitrës në gjak përcaktohet nga një nivel i lartë i estrogjeneve. Kjo për faktin se ndryshimet lokale në nivelin e këtyre hormoneve nuk reflektohen ose ndryshojnë pak në gjak.

Faktoret e rrezikut

Fillimi i vonshëm i menstruacioneve (pas 14-16 vjetësh).
Abortet e shpeshta.
Sëmundjet gjinekologjike: sëmundjet inflamatore kronike të organeve gjenitale, endometrioza etj.
Shkelja e sistemit hipotalamus - hipofizë - vezore. Normalisht, hipotalamusi prodhon hormone që stimulojnë prodhimin e hormoneve folikul-stimuluese (FSH) dhe luteinizuese (LH) në gjëndrrën e hipofizës. Ata, nga ana tjetër, veprojnë në vezore, duke rregulluar punën e tyre dhe prodhimin e hormoneve të estrogjenit dhe progesteronit. Dështimi në një nga nivelet çon në çrregullime hormonale.
predispozicion trashëgues.

Simptomat e fibroideve të mitrës
Simptomat e fibroideve të mitrës varen nga vendndodhja e nyjeve, madhësia e tyre dhe shpejtësia e rritjes së tumorit. Në 50-60% të grave, sëmundja mund të ndodhë pa asnjë simptomë.

Ndërsa fibroma rritet, shfaqen manifestimet e mëposhtme të sëmundjes:

Shkeljet cikli menstrual- simptoma kryesore dhe më e hershme e fibroideve të mitrës. Menstruacionet zgjasin 7 ose më shumë ditë, janë mjaft të bollshme dhe ndonjëherë pas përfundimit të menstruacioneve, njolla e njollave mund të vazhdojë edhe për ca kohë. Gjakderdhja mund të ndodhë edhe ndërmjet periodave.
Dhimbje stomaku. Dhimbja është kryesisht në pjesën e poshtme të barkut, në rajonin e mesit. Dhimbja e zgjatur mund të tregojë rritjen e shpejtë të tumorit. Ato lidhen me faktin se nyjet në rritje shtypin nervat që kalojnë në legenin e vogël. Dhimbja mund të jetë e dhimbshme, tërheqëse dhe mund të ndodhë gjatë gjithë ciklit menstrual. Mund të ketë dhimbje ngërçe gjatë menstruacioneve. Ato ndodhin nëse nyja del në zgavrën e mitrës.
Shkelja e funksionit të organeve të afërta - ndodh me përmasa të mëdha të fibroideve të mitrës, kur shtrydh fshikëzën, rektumin. Mund të shfaqen kapsllëk dhe probleme urinare.

Diagnoza e fibroideve të mitrës
Një mjek obstetër-gjinekolog mund të vendosë diagnozën e fibroideve të mitrës. Tashmë duke kryer një ekzaminim vaginal, me një tumor të madh, mjeku përcakton një mitër të zgjeruar me një sipërfaqe me gunga.

Për diagnozën e fibroideve të mitrës, përdoren metoda instrumentale të kërkimit:

Ekografia e mitrës (metoda kryesore diagnostike);
histeroskopia (futja në mitër e një pajisjeje të veçantë me një kamerë që ju lejon të ekzaminoni zgavrën e mitrës) - kryhet nëse dyshoni se nyja del në zgavrën e mitrës (nyja submukoze ose submukoze);
laparoskopia (futja e një kamere të veçantë në zgavrën e barkut dhe ekzaminimi i mitrës);
rezonancë magnetike (MRI) e organeve të legenit (në raste të rralla).

Për të karakterizuar madhësinë e fibroideve të mitrës, gjinekologët nxjerrin një analogji me shtatzëninë. Për shembull, mund të dëgjoni se fibroidet korrespondojnë me 10 javë të shtatzënisë. Kjo do të thotë që mitra për shkak të fibroideve zmadhohet në të njëjtën mënyrë si në javën e 10-të të shtatzënisë.

Sëmundjet me simptoma të ngjashme

Cistadenoma (cistoma) e vezores
Sarkoma e mitrës
Tumori i retroperitoneumit
Tumori i zorrëve
kanceri i vezoreve

Komplikimet e fibroideve të mitrës

Anemia. Kjo për faktin se gjatë gjakderdhjes një grua humbet shumë gjak, e bashkë me të edhe hekuri, i cili është bartësi kryesor i oksigjenit në të gjitha organet dhe indet. Në këtë rast, gjendja e pacientit përkeqësohet. Ajo ndjen dobësi, letargji, përgjumje, marramendje, të fikët, etj.
Nekroza e nyjes miomatoze. Ekziston një shkelje e rrjedhjes së gjakut në nyje, e cila provokon vdekjen e indeve të saj. Kjo mund të ndodhë kur pedikuli i nyjës që ndodhet në sipërfaqen e mitrës është i përdredhur. Në këtë rast, kërkohet kirurgji urgjente. Nëse nuk kryhet në kohë, mund të zhvillohet peritoniti.
Degjenerimi i nyjës miomatoze në një tumor malinj (deri në 2% të rasteve).
Zvogëlimi i gjasave për shtatzëni dhe gjatë pritjes së një fëmije, më shpesh ndodhin komplikime, të cilat mund të ndodhin edhe në lindje.

Trajtimi i fibroideve të mitrës
Zgjedhja e trajtimit për fibroidet e mitrës varet nga madhësia e saj, mosha e gruas dhe dëshira për të pasur fëmijë. Ka dy metoda trajtimi: konservatore (përdorimi i barnave të ndryshme që ngadalësojnë rritjen e tumorit) dhe kirurgjik.

Përdoret për trajtim konservativ preparate hormonale. Këto janë barna me bazë progesteroni, kontraceptivë oralë të kombinuar, pajisje intrauterine që përmbajnë hormone, agonistë të gonadoliberinës. Përdorimi i agonistëve GnRH zvogëlon madhësinë e fibroideve me 55%. Por pas ndërprerjes së trajtimit, fibroidet e mitrës mund të fillojnë të rriten përsëri.

Trajtimi kirurgjik përdoret për përmasa të mëdha të fibroideve të mitrës, me gjakderdhje e rëndë, dhimbje të forta, rritje të shpejtë të tumorit, degjenerim malinj etj.
Tek femrat e reja hiqen vetëm fibroidet dhe ruhet mitra (miomektomia). Operacioni mund të kryhet në mënyrë laparoskopike. Në të njëjtën kohë, bëhen prerje të vogla në bark, një pajisje optike futet në zgavrën e barkut - një laparoskop dhe instrumente speciale, me ndihmën e të cilave hiqen nyjet.
Nëse fibroma e mitrës është e madhe dhe është e pamundur të hiqet, atëherë mitra hiqet me ruajtjen e qafës së mitrës ose hiqet e gjithë mitra.

Aktualisht, përdoren metoda moderne të trajtimit të fibroideve të mitrës:

Embolizimi i arterieve të mitrës - një substancë e veçantë injektohet në arterien që furnizon nyjen fibroide, e cila bllokon lumenin e saj. Pasi gjaku ndalon së rrjedhur në tumor, ndodh nekroza (nekroza) e tij.
Hysteroresectoscopy - një pajisje e veçantë optike dhe instrumente futen në zgavrën e mitrës, dhe nyja fibroid hiqet me ndihmën e rrymës. Operacioni është i mundur nëse nyja del në zgavrën e mitrës (fibroidet submukozale).

Nota Bene!
Nëse një grua me fibroide të mitrës mbetet shtatzënë, tumori mund të rritet në fillim, por kjo nuk është arsye për ndërprerjen e shtatzënisë. Nga 16-17 javë, rritja e tumorit ngadalësohet dhe madje ndalet. Gjatë periudhës së pritjes së një fëmije me fibroide të mitrës, ekziston rreziku i kërcënimit të abortit.

Pas fillimit të menopauzës, fibroidet e mitrës nuk shfaqen, pasi niveli i estrogjenit, hormonit që provokon rritjen e këtij tumori, ulet ndjeshëm në trupin e gruas.

Parandalimi i fibroideve të mitrës

vizita të rregullta te gjinekologu një herë në gjashtë muaj;
refuzimi i abortit dhe përdorimi i kontraceptivëve hormonalë për të parandaluar shtatzëninë.

Eksperti: Isaeva I. A., mjek obstetër-gjinekolog

Përgatitur nga:

Gjinekologjia: një udhëzues kombëtar. Ed. V. I. Kulakov, G. M. Savelyeva, I. B. Manukhin. - M.: GEOTAR-Media, 2009.
Konsultimi i grave. Ed. V. E. Radzinsky. - M.: GEOTAR-Media, 2010.
Strizhakov A. N. Kirurgjia minimale invazive në gjinekologji. - M.: Mjekësi, 2001.
Savitsky G. A. Fibroidet e mitrës. - Shën Petersburg: Rruga, 2000.

Fibroidet e mitrës (MM) janë një proliferim monoklonal i ndjeshëm ndaj hormoneve, i përbërë nga qeliza muskulare të lëmuara fenotipike të ndryshuara të miometrit.

SINONIMET E MYOMËS SË UTERINE

Leiomyoma, fibroma, fibromioma.

KODI ICD-10
D25 Leiomyoma e mitrës.
D25.0 Leiomyoma uterine submukoze.
D25.1 Leiomioma uterine intramurale.
D25.2 Leiomioma subseroze e mitrës.
D25.9 Leiomioma e mitrës, e paspecifikuar.

EPIDEMIOLOGJIA E fibroideve të mitrës

MM zbulohet mesatarisht në 80% të grave (sipas studimeve të autopsisë). Klinikisht, MM manifestohet në 30-35% të grave mbi 35 vjeç; dy herë më e zakonshme tek zezakët.

PARANDALIMI I fibroideve të mitrës

Një ulje e provuar e rrezikut të zhvillimit të MM është vërejtur me përdorimin afatgjatë të kontraceptivëve oralë të kombinuar, në gratë që kanë lindur shpesh, në gratë që nuk kanë kryer abort dhe kuretazh të mukozës së mitrës, të cilat nuk vuanin nga sëmundje inflamatore të organet e legenit.

SCRENING

Ekografia e organeve të legenit kryhet një herë në vit, duke filluar nga mosha 25 vjeçare.

KLASIFIKIMI I MIOMAVE UTERINE

Sipas lokalizimit, dallohen llojet e mëposhtme të fibroideve:

Klasifikimi topografik:

nyjet submukozale
♦ Lloji 0 - nyje miomatoze plotësisht në zgavrën e mitrës;
♦ Lloji I - më pak se 50% e vëllimit të nyjës miomatoze ndodhet në mënyrë intermuskulare, pjesa më e madhe e saj ndodhet në zgavrën e mitrës;
♦ Lloji II - më shumë se 50% e vëllimit të nyjës miomatoze ndodhet në mënyrë intermuskulare, një pjesë më e vogël e saj është në zgavrën e mitrës;
nyjet subseroze
♦ Lloji 0 - nyje mioma në këmbë, e vendosur plotësisht në zgavrën e barkut;
♦ Tipi I - më pak se 50% e vëllimit të nyjës miomatoze ndodhet në mënyrë intermuskulare, pjesa më e madhe e saj ndodhet në zgavrën e barkut;
♦ Lloji II - më shumë se 50% e vëllimit të nyjës miomatoze ndodhet në mënyrë intermuskulare, një pjesë më e vogël e saj ndodhet në zgavrën e barkut.

Klasifikimi histologjik:

e thjeshtë;
celulare;
mitotikisht aktive;
çuditshëm;
atipike;
lipoleiomioma;
epitelioid;
hemorragjike;
vaskulare;
miksoid;
mioma me elemente hematopoietike.

Klasifikimi klinik:

fibroids klinikisht të parëndësishme ose fibroids të vogla;
fibroids të vogla të shumta të mitrës;
fibroidet e mitrës me madhësi mesatare;
fibroide të shumta të mitrës me një madhësi mesatare të nyjës dominuese;
fibroidet e mëdha të mitrës;
fibroids submukozale të mitrës;
fibroidet e mitrës në këmbë;
fibroidet komplekse të mitrës.

ETIOLOGJIA (SHKAQET) E fibroideve të mitrës

Ekzistojnë dy teori mbi origjinën e qelizës paraardhëse MM. Njëra nënkupton shfaqjen e një defekti qelizor gjatë zhvillimit ontogjenetik të mitrës për shkak të një periudhe të gjatë të paqëndrueshme të qelizave të muskujve të lëmuar embrionalë, e dyta sugjeron mundësinë e dëmtimit të qelizave në një mitër të pjekur. Fakti që, sipas studimeve të autopsisë, prevalenca e MM arrin në 80%, na lejon të konsiderojmë më të besueshme teorinë e dytë të origjinës së qelizës paraardhëse.

PATOGJENEZA E fibroideve të mitrës

Formimi i embrionit të rritjes së nyjës miomatoze ndodh si më poshtë. Mund të supozohet se gjatë cikleve të përsëritura të hiperplazisë miometriale gjatë ciklit menstrual, grumbullohen qeliza të muskujve të lëmuar, në të cilat procesi i apoptozës prishet dhe këto qeliza proliferuese janë të ekspozuara ndaj faktorëve të ndryshëm dëmtues. Faktorët e dëmtimit mund të jenë: ishemi për shkak të spazmës së arterieve spirale gjatë menstruacioneve, proces inflamator, ndikimi traumatik gjatë manipulimeve mjekësore ose fokusi i endometriozës.

Me çdo cikël menstrual, numri i qelizave të dëmtuara grumbullohet. Disa nga qelizat herët a vonë eliminohen nga miometriumi, ndërsa të tjerat fillojnë të formojnë bazat e nyjeve miomatoze me potencial të ndryshëm rritjeje. Embrioni i rritjes aktive në fazat e para zhvillohet për shkak të luhatjeve fiziologjike në përqendrimin e hormoneve gjatë ciklit menstrual. Më pas, bashkëpunimi që rezulton i qelizave aktivizon mekanizmat autokrino-parakrinë të shkaktuar nga faktorët e rritjes, formon mekanizma autonome lokale për ruajtjen e rritjes (prodhimi lokal i estrogjeneve nga androgjenet dhe formimi i indit lidhës) dhe rëndësinë e përqendrimeve fiziologjike të hormoneve seksuale për formimin i një nyje miomatoze pushon së qeni kryesorja.

Aktiviteti proliferativ i qelizave MM është për shkak të disrregullimit të gjeneve HMGIC dhe HMGIY të vendosura në kromozomet 12 dhe 6, përkatësisht, në vendet e aberracioneve kromozomale më të zakonshme karakteristike të këtij formimi. Produkti shprehës i gjeneve HMGIY dhe HMGIC njihet si proteina që i përkasin familjeve të ndryshme të grupit të proteinave shumë të lëvizshme. Shprehja aberrante e proteinave HMGIC dhe HMGIY karakterizon më shpesh procesin malinj. Në të njëjtën kohë, disrregullimi i këtyre proteinave për shkak të rirregullimeve kromozomale më së shpeshti zbulohet në formacione të ndryshme beninje mezenkimale. Modeli i shprehjes së proteinave HMGIC dhe HMGIY tregon pjesëmarrjen e tyre në rritjen e shpejtë të indeve dhe indeve embrionale në kulturë.

Përhapja monoklonale e qelizave të muskujve të lëmuar të miometriumit, në të cilën aktivizohet programi i proliferimit të indit klonal për shkak të disrregullimit të gjeneve HMG, rritet në madhësi në sfondin e një sfondi normal hormonal, ndërsa qelizat e miometriumit të pandryshuar janë në një gjendje pushimi relativ.

Vlera e sfondit hormonal për rritjen e nyjes miomatoze deri në një fazë të caktuar është kritike. Me një rritje në madhësi, formimi i rregullimit autokrino-parakrin të rritjes dhe formimi i mekanizmave autonome lokale e bëjnë rritjen e fibroideve relativisht të pavarur. Këtu nuk po flasim më shumë për aftësinë e nyjës fibroide për t'u rritur në mënyrë autonome në madhësi në mungesë të ndikimit hormonal, por për pamundësinë e një regresioni të ndjeshëm në madhësinë e formimit kur ajo është e privuar nga stimujt hormonalë. Në masën më të madhe, kjo është për shkak të një rritje të pjesës së indit lidhës në strukturën e nyjeve, si dhe për shkak të sintezës lokale të estrogjeneve nga androgjenët.

FOTO KLINIKE (SIMPTOMA) E fibroideve të mitrës

50-60% e pacientëve me MM janë asimptomatikë. Simptomat kryesore janë menometroragjia, infertiliteti, ngjeshja e organeve ngjitur (fshikëza, rektumi), dhimbje kronike e legenit, sindroma e dhimbjes akute me përdredhje të kërcellit fibroid ose kequshqyerja në nyje, anemi me mungesë hekuri. Gjatë shtatzënisë (në 10-40%) - ndërprerja e saj, kequshqyerja dhe dëmtimi anatomik i fetusit, lindja e parakohshme, gjakderdhja në periudhën pas lindjes. Rreth 4% e shtatzënive ndodhin në sfondin e MM. Në të njëjtën kohë, në 50-60% të pacientëve, vërehen ndryshime të lehta në madhësinë e nyjave miomatoze, në 22-32% - rritje e nyjeve, ndërsa në 8-27% ato zvogëlohen. Nodujt e mëdhenj priren të rriten mesatarisht 12% por jo më shumë se 25% gjatë gjithë shtatzënisë. Nyjet e vogla të miomës, përkundrazi, priren të stabilizohen në madhësi.

DIAGNOZA E MYOMËS TË MITRAVE

ANAMNEZI

Historia e përgjithshme dhe gjinekologjike.

EKZAMINIM FIZIK

Ekzaminimi bimanual përfshin përcaktimin e madhësisë së mitrës, nyjave miomatoze, si dhe lokalizimin e tyre.

KËRKIM LABORATORIK

Për të diagnostikuar aneminë, kryhet një analizë e plotë e gjakut.

STUDIME INSTRUMENTALE

Metoda e hulumtimit me ultratinguj duke përdorur sensorë transvaginal është një metodë kërkimore rutinë dhe përdoret gjerësisht për diagnostikimin parësor, si dhe për monitorimin dinamik. Me futjen e metodave të ruajtjes së organeve të trajtimit të MM në praktikën kirurgjikale, diagnoza aktuale e nyjeve miomatoze dhe vlerësimi i strukturës së tyre janë veçanërisht të rëndësishme. Zgjerimi i ndjeshëm i aftësive diagnostikuese të metodës lejon kontrastimin e zgavrës së mitrës me media të lëngshme gjatë hidrosonografisë. Kjo teknikë ju lejon të përcaktoni llojin e fibroideve submukozale, lokalizimin e tij të saktë në lidhje me sistemin e brendshëm, këndet e mitrës, të vlerësoni trashësinë e miometrit në mbulesën seroze të mitrës dhe gjithashtu të identifikoni patologjinë shoqëruese të endometrit. Ndjeshmëria e hidrosonografisë për diagnostikimin e MM është 100%.

Me futjen e embolizimit të arteries uterine (EBA) në trajtimin e MM, është e rëndësishme të përcaktohen karakteristikat e qarkullimit të gjakut në nyjet miomatoze bazuar në të dhënat e ultrazërit Doppler. Një tipar i furnizimit me gjak të nyjeve miomatoze beninje është formimi i një pleksusi perifibroid të formuar nga arterie radiale, më rrallë harkore, të cilat japin arterie terminale të kalibrit të vogël brenda nyjës.

Me ekografinë Doppler, shpejtësia e rrjedhës së gjakut (Vmax) në miomat e thjeshta dhe proliferuese është e ulët dhe varion nga 0,12 deri në 0,25 cm3/s, dhe indeksi i rezistencës (IR) është 0,50-0,56 (± 0,86)-0, 58-0,69 ( ±0.34). Shenjat ekografike të sarkomës së mitrës janë heterogjeniteti i ekostrukturës së formacioneve nodulare në miometrium dhe shpejtësia e lartë e rrjedhjes së gjakut arterial në to (Vmax ≥ 0,40 cm3/s) në kombinim me një indeks të ulët të rezistencës (IR ≤ 0,40 cm3/s). . Dopplerografia përdoret gjithashtu për të vlerësuar efektivitetin e Emirateve të Bashkuara Arabe.

Një metodë tjetër e vlerësimit vizual të rrjedhjes së gjakut në mitër dhe nyjet miomatoze është angiografia. Kjo metodë ende nuk është përdorur gjerësisht, megjithatë, me fillimin e ndërhyrjeve endovaskulare në mitër, përdorimi i saj është i detyrueshëm përpara Emiratet e Bashkuara Arabe, pasi lejon vlerësimin e karakteristikave të furnizimit me gjak në organet e legenit dhe identifikimin e rrjedhës patologjike të gjakut në mioma. . Sipas angiografisë, sarkoma e mitrës ka një lloj furnizimi patologjik dikotomik të gjakut. Shenja të besueshme Degjenerimi malinj në sarkomën e mitrës konsiderohen: zona të gjera me enë të rregulluara rastësisht dhe akumulime të vogla lakunare të gjakut të kontrastit. Enët e prera shkaktojnë formimin e liqeneve vaskulare në indin nekrotik dhe tregojnë një tumor malinj me rritje të shpejtë të prirur ndaj nekrozës qendrore.

Standardi i artë për diagnostikimin e nyjeve miomatoze submukozale është histeroskopia, e cila vlerëson llojin e nyjës, vendndodhjen, madhësinë dhe mundësinë e kryerjes së miomektomisë transcervikale nën kontroll endoskopik.

Për të vlerësuar vendndodhjen topografike të nyjeve miomatoze në MM gjigante, si dhe për të monitoruar efektivitetin e Emirateve të Bashkuara Arabe, MRI po përdoret gjithnjë e më shumë. Ndjeshmëria e metodës pa kontrast në lidhje me patologjinë e miometriumit dhe endometriumit është 67%, me kontrast - 98%. Megjithë një arsenal mjaft të gjerë të metodave imazherike jo-invazive, laparoskopia diagnostike nuk e ka humbur rëndësinë e saj deri më sot, e cila kryhet kryesisht për qëllimin e diagnozës diferenciale të tumoreve të ngurta ovariane, tumoreve retroperitoneale dhe nyjeve miomatoze subseroze.

DIAGNOZA DIFERENCIALE

Diagnoza diferenciale e nyjeve miomatoze subseroze kryhet me tumore solide të vezoreve, hapësirës retroperitoneale dhe zgavrës së barkut. Është e nevojshme të bëhet një diagnozë diferenciale midis MM me manifestime të menometroragjisë dhe adenomiozës, si dhe shtatzënia e ndërprerë.

SHEMBULL FORMULARI I DIAGNOZËS

Fibroidet e mitrës, që korrespondojnë me 10 javë të shtatzënisë, me një vendndodhje submukoze të nyjës. Menorragjia. Anemia.

TRAJTIMI I fibroideve të mitrës

QËLLIMET E TRAJTIMIT

Eliminimi i gjakderdhjes anemike të mitrës dhe simptomave të tjera që lidhen me një rritje të mitrës. Ruajtja e organit dhe rivendosja e funksionit riprodhues.

INDIKACIONET PËR SHPITALIZIM

Gjakderdhje e mitrës, kequshqyerja në nyje, përdredhje e pedikulës së nyjës, shkelje akute e funksionit të organeve fqinje (mbajtje akute urinare, hidroureter dhe hidronefrozë, etj.). Shtrim i planifikuar për trajtim kirurgjik.

TRAJTIMI JO BARNAT E MYOMËS TË MITRAVE

I paefektshëm.

TRAJTIMI MJEKËSOR I MYOMËS SË UTERINE

Trajtimi medikamentoz këshillohet për nyjet deri në 3 cm në madhësi.

Janë të përshkruara agonistët e hormonit çlirues të gonadotropinës (GnRH) - depoformohen 3,75 mg 1 herë në 28-30 ditë, për 6 cikle, duke filluar nga dita e parë e ciklit të ardhshëm menstrual nën kontrollin me ultratinguj 1 herë në 3 muaj. Përdorni gjithashtu mifepristone ose gestrinone 2.5 mg 2 herë në javë për 3-6 muaj. Nëse trajtimi kryhet në perimenopauzë, atëherë ndodh një menopauzë natyrale, dhe në moshën riprodhuese është e nevojshme një fazë stabilizimi duke përdorur moderne. kontracepsioni hormonal(kontraceptivë oralë të kombinuar me dozë të ulët ose sistemi hormonal intrauterin Mirena ©).

TRAJTIMI KIRURGJIK I MYOMËS UTERINE

Radikale: histerektomia me laparotomi, aksesi laparoskopik. Metoda më e thjeshtë për sa i përket zbatimit teknik. Trajtimi sipas parimit "pa trup - pa probleme". Kjo metodë është e papranueshme për gratë që duan të ruajnë mitrën dhe të realizojnë funksionin riprodhues. AT klasifikimi modern qasjet terapeutike, histerektomia duhet të rekomandohet vetëm nëse ka një indikacion të fortë. Këto janë: dyshimi për sarkoma të mitrës me rritje të shpejtë të miomave (mbi 4 javë në 1 vit), përmasat e MM gjatë 14-16 javëve të shtatzënisë, Rritja e MM në gratë pas menopauzës. Histerektomia indikohet edhe për MM të qafës së mitrës, kequshqyerjen në nyjen miomatoze, funksionin e dëmtuar të organeve fqinje, si dhe pamundësinë e kryerjes së metodave të mjekimit organ-ruajtës ose joefektivitetin e trajtimit medikamentoz për MM dhe menometroragjinë, e cila anemizon pacientin. Zgjedhja e aksesit kirurgjik përcaktohet nga madhësia e mitrës dhe lokalizimi i nyjeve miomatoze. Qasja optimale laparoskopike për histerektominë është madhësia e mitrës që nuk i kalon 11-12 javë. Kufizimet për përdorimin e aksesit laparoskopik janë madhësia e mitrës që tejkalon javën e 16-18 të shtatzënisë, prania e nyjeve miomatoze të ulëta, veçanërisht përgjatë murit të pasmë të mitrës, ose prania e nyjeve të mëdha miomatoze intraligamentoze. Kur zgjidhni një qasje kirurgjikale, është e nevojshme të merret parasysh patologjia shoqëruese e vezoreve ose qafës së mitrës, prania dhe ashpërsia e procesit ngjitës dhe sëmundjet somatike. Në 30-55% të pacientëve të moshës riprodhuese që iu nënshtruan histerektomisë pa shtojca, sindroma post-histerektomike zhvillohet për shkak të një gjendje hipoestrogjenike për shkak të një rënie në rrjedhën e gjakut ovarian dhe ndërveprimeve të dëmtuara të receptorëve në sistemin vezore-miometrium-endometrium. Si trajtim për sindromën posthisterektomike te gratë në moshë riprodhuese, duhet të përdoren preparate HRT (Femoston 1/5 ©, Divina ©, Klimonorm ©, Cycloprogynova ©, etj.) ose modulatorë të receptorit të estrogjenit selektive nga indet (Livial ©). Emërimi i përgatitjeve HRT për një kurs të gjatë parashikon monitorimin e gjendjes së gjëndrave të qumështit (ekografi dhe mamografi deri në 2 herë në vit), monitorimin e sistemit të koagulimit të gjakut dhe spektrit të lipideve të gjakut.
Konservatore-plastike: Operacioni tradicionalisht optimal për ruajtjen e organeve për lokalizimin submukozal të MM është miomektomia transcervikale duke përdorur metoda të heqjes mekanike, elektro- dhe lazer-kirurgjikale. Mundësia e kryerjes së miomektomisë transcervikale varet nga madhësia e nyjës dhe nga forma e saj. Nyjet submukozale të tipit 0, të zgjatura dhe të buta në konsistencë deri në 10 cm në diametër, mund të hiqen mekanikisht. Miomektomia elektrokirurgjike është e sigurt për nyjet submukozale deri në 5 cm në diametër. Për të hequr nyjet submukozale të tipit të 2-të me një komponent të theksuar intersticial dhe me diametër më të madh se 5 cm, është e nevojshme përgatitja para operacionit me agonistë GnRH. Pas injektimit të dytë të preparatit GnRH, vërehet një ulje e nyjeve miomatoze me 35-40% në krahasim me madhësinë fillestare. Përveç kësaj, një numër pacientësh i nënshtrohen një tranzicioni të llojit të dytë të nyjes submukozale në 1, si dhe një ulje të perfuzionit të gjakut në arteriet e mitrës dhe shfaqjes së atrofisë së endometrit të shkaktuar nga ilaçet, e cila në përgjithësi redukton ndjeshëm. rreziku kirurgjik dhe humbja e gjakut gjatë operacionit. Së bashku me aspektet pozitive të efekteve të agonistëve të GnRH në mitër, ka edhe disavantazhe. I pafavorshëm është migrimi i nyjeve submukozale të tipit 2 në mënyrë intermuskulare, gjë që e vështirëson gjetjen e tyre gjatë operacionit. Në raste të tilla, heqja e nyjeve submukozale është e pamundur. Tek femrat e reja vërehet edhe shfaqja e manifestimeve të rënda të menopauzës të shoqëruara me mungesë të estrogjenit. Si rezultat, miomektomia transcervikale elektrokirurgjikale është kundërindikuar nëse agonistët GnRH janë joefektiv, madhësia e nyjeve të miomës është mbi 5 cm, gjatësia e zgavrës së mitrës është më shumë se 10 cm, me një vendndodhje të kombinuar të nyjeve të miomës submukoze me nyje të tjera. lokalizimi (sidomos istmusi) dhe adenomioza. Është gjithashtu jopraktike të kryhet rezeksioni elektrik i nyjeve miomatoze me akses transcervikal në prani të një cikatrike pas prerje çezariane ose miomektomia, qafa e mitrës e vogël dhe e ngurtë në pacientët nulliparë. Duke marrë parasysh çështjen e kryerjes së operacioneve të ruajtjes së organeve për nyjet miomatoze subseroze, kriteri kryesor për efektivitetin e miomektomisë duhet të konsiderohet formimi i një mbresë të plotë në mitër, e cila duhet të jetë e qëndrueshme gjatë shtatzënisë pasuese. Nyjet subseroze të tipit 0 dhe 1 të madhësisë së vogël nuk janë të vështira për miomektominë - metoda e zgjedhur në këto raste është qasja laparoskopike. Në rastet kur komponenti intersticial i nyjës është i shprehur, për të reduktuar shtratin e nyjës dhe për të reduktuar humbjen e gjakut në momentin e operacionit, indikohet përgatitja para operacionit me agonistë GnRH. Ngjeshja dhe trashja e pseudokapsës së nyjës miomatoze lehtëson enukleimin e saj dhe lejon që miomektomia të kryhet në mënyrë më pak traumatike dhe pa gjakderdhje. Shtrati i nyjes subseroze të hequr duhet të qepet me kujdes. Fatkeqësisht, qasja laparoskopike jo gjithmonë lejon një krahasim adekuat të skajeve të plagës; shpesh, gjatë enukleacionit të nyjës subseroze, formohet një zonë e gjerë e nekrozës së koagulimit, e cila çon në formimin e indit të mbresë të dëmtuar dhe praninë e një defekt në shtresat e miometrit. Një gabim në diagnozën topografike dhe mbivlerësimi i aftësive teknike në përdorimin e aksesit laparoskopik është i mbushur me dështim të mbresë së mitrës gjatë shtatzënisë dhe këputje të mitrës gjatë shtatzënisë dhe lindjes. Bazuar në këtë, janë identifikuar kundërindikacione të qarta për miomektominë me akses laparoskopik në pacientët që dëshirojnë të ruajnë funksionin riprodhues. Miomektomia laparoskopike nuk duhet të kryhet me përmasa të mëdha të mitrës (më shumë se 12 javë shtatzëni), prania e nyjeve të shumta intersticiale miomatoze, një vendndodhje e ulët (cervikale) e nyjës miomatoze, veçanërisht përgjatë murit të pasmë, si dhe një numër total nyjesh miomatoze mbi 4. Aksesi i pakontestueshëm në këta pacientë me kryerjen e miomektomisë është një laparotomi. Prania e kundërindikacioneve për kryerjen e miomektomisë me nyje miomatoze submukoze dhe subseroze më parë nuk linte zgjidhje në taktikë dhe shumica e pacientëve iu nënshtruan histerektomisë. Me ardhjen e metodave endovaskulare për trajtimin e formacioneve tumorale dhe mundësinë e embolizimit të arteries uterine (UAE) në pacientët me MM, është shfaqur një metodë e re trajtimi jo-kirurgjikale për ruajtjen e organeve.
Regresion i qëndrueshëm: embolizimi i arteries uterine, mbyllja laparoskopike e arterieve të mitrës. Efikasiteti klinik i Emirateve të Bashkuara Arabe për MM të lokalizimeve të ndryshme qëndron kryesisht në zvogëlimin e madhësisë së mitrës dhe normalizimin e funksionit menstrual. Menorragjia ndalon që nga momenti i Emirateve të Bashkuara Arabe, vëllimi i humbjes së gjakut gjatë menstruacioneve zvogëlohet me 3-4 herë, gjë që çon në shërim të shpejtë numërimin e gjakut të kuq. Ky efekt është për shkak të një sërë faktorësh, ndër të cilët janë: një rënie 2-fish e perfuzionit të gjakut në pellgun e arterieve të mitrës, bllokimi i pjesshëm i degëve të vogla radiale dhe bazale dhe një reduktim i plotë i rrjedhës së gjakut arterial në. nyjet miomatoze. Ulja e humbjes së gjakut, natyrisht, kontribuon në rivendosjen e kontraktueshmërisë së miometrit për shkak të një zvogëlimi të madhësisë së nyjeve miomatoze, si dhe rivendosjen e parametrave anatomikë të zgavrës së mitrës pas dëbimit ose enukleimit të nyjeve submukozale. Vëllimi i mitrës dhe nyjave miomatoze deri në vitin e vëzhgimit zvogëlohet përkatësisht me 2.5 dhe 3 herë. Me lokalizimin submukozal të nyjeve miomatoze, lokalizimin intersticial me drejtim qendror dhe centripetal të rritjes, u identifikuan disa rezultate. Dëbimi spontan i nyjeve miomatoze është i mundur, nyjet miomatoze mund të izolohen në formën e fragmenteve të indit nekrotik ose detritit nekrotik. Me migrimin e nyjeve në zgavrën e mitrës pas Emirateve të Bashkuara Arabe dhe pamundësinë e dëbimit të pavarur të tyre, këshillohet që të kryhet miomektomia transcervikale në mënyrë mekanike ose me rezeksion nën kontrollin e histeroskopisë ose ultrazërit. Migrimi i nyjeve miomatoze në mënyrë intermuskulare është i mundur. Ky efekt pas Emirateve të Bashkuara Arabe konsiderohet gjithashtu i favorshëm, pasi së bashku me një ulje të madhësisë së nyjeve miomatoze, rikthehet topografia e zgavrës së mitrës dhe humbja e gjakut gjatë menstruacioneve zvogëlohet. Zvogëlimi i madhësisë së shtratit të nyjeve miomatoze pas Emirateve të Bashkuara Arabe me lokalizimin e tyre subseroz lejon formimin e një mbresë të plotë pas miomektomisë. Me përmasa të mëdha dhe gjigante të MM dhe nyjeve miomatoze në pacientët e moshës riprodhuese, Emiratet e Bashkuara Arabe kryhet si një metodë e pavarur ose si një fazë përpara miomektomisë laparotomike. Mbyllja endoskopike e arterieve të mitrës çon gjithashtu në një ulje të vëllimit të gjakut qarkullues në miometrium, por nuk çon në një reduktim të plotë të qarkullimit të gjakut arterial në nyjet miomatoze. Kjo metodë këshillohet të përdoret para kryerjes së miomektomisë endoskopike, pasi vëllimi i humbjes së gjakut në momentin e enukleacionit të nyjave zvogëlohet ndjeshëm, dhe tkurrja e miometriumit pas okluzionit shkakton lëshimin e nyjeve miomatoze në zgavrën e barkut dhe uljen. në madhësinë e shtratit të tyre.
Regresioni i përkohshëm: agonistët e GnRH, mifepristoni. Roli i tyre është thelbësor në trajtimin e nyjeve të vogla miomatoze si pjesë e një skeme me dy faza, në disa pacientë të moshës perimenopauzale dhe gjithashtu si parandalim i përsëritjes pas miomektomisë. Në fazën e parë (regresionit), si rregull, përdoren agonistët GnRH (leuprorelin, buserelin, triptorelin, goserelin, etj.); modaliteti (Novinet ©, Regulon ©, Lindinet ©, Mercilon ©, Logest ©, Marvelon ©, etj. 1 tabletë gjatë natës nga dita e 5-të deri në ditën e 25-të të çdo cikli menstrual ose 1 tabletë gjatë natës nga dita e parë e ciklit menstrual për 63-84 ditë e ndjekur nga një pushim për 7 ditë). Faza e stabilizimit mund të sigurohet nga përdorimi i sistemit intrauterin të çlirimit hormonal Mirena ©, veçanërisht nëse gruaja që ka lindur nuk ka plane riprodhuese të menjëhershme të përsëritura, si dhe përdorimi i një desogestrel që përmban kontraceptiv oral charozetta © në mënyrë të vazhdueshme, veçanërisht në gratë që pinë duhan mbi 35 vjeç dhe pacientët me një rrezik potencialisht të lartë të komplikimeve tromboembolike.
Metoda të tjera: ultratinguj i fokusuar me frekuencë të lartë (koagulimi termik i largët i nyjeve të miomës); elektromioliza, kriomioliza (shkatërrimi intrakavitar i nyjeve).

KOHËT E PËRFARTË TË PAAFTËSISË PËR PUNË

Pas trajtimit kirurgjik, kushtet e aftësisë së kufizuar ndryshojnë në varësi të aksesit dhe vëllimit kirurgjik të kryer. Me histerektominë laparoskopike, është nga 10 deri në 24 ditë, histerektomia laparotomike - nga 14 deri në 24 ditë, miomektomia laparoskopike - deri në 14 ditë, miomektomia histeroskopike - nga 7 deri në 14 ditë, miomektomia laparotomike - nga 14 deri në 24 ditë. Në Emiratet e Bashkuara Arabe, periudha e paaftësisë është 7-14 ditë.

MENAXHIMI I MËTEJSHËM

Pas histerektomisë, miomektomisë laparoskopike dhe laparotomike dhe Emirateve të Bashkuara Arabe, parandalimi i komplikimeve trombotike vazhdohet për 1 muaj (të brendshme kompresionuese në këmbë, administrimi i acidit acetilsalicilik, dipiridamole, pentoksifilinë). Terapia antianemike kryhet deri në normalizimin e numrit të gjakut të kuq. Në pacientët me sindromë të zhvilluar posthisterektomike, përshkruhen preparate HRT. Pas Emiratet e Bashkuara Arabe, ultratingulli i kontrollit kryhet pas 1, 6, 12 muajsh, nëse shtatzënia është e mundur dhe e nevojshme - pas 12 muajsh.

INFORMACION PËR PACIENTIN

Është e nevojshme të kryhet një ultratingull i planifikuar një herë në vit, dhe në pacientët me MM të identifikuar - 2 herë në vit. Rekomandohet të përmbaheni nga izolimi, banjat, sauna, masazhet e rajonit të mesit dhe të vitheve.

Një e katërta e grave në moshë riprodhuese përballen me fibroide të mitrës. Rritja e numrit të aborteve, sëmundjeve inflamatore dhe obeziteti kontribuojnë në rritjen e përqindjes së rasteve.

Fibroidet e mitrës: çfarë është kjo sëmundje?

Fibroidet e mitrës janë tumore beninje të qelizave të muskujve të lëmuar. Shpesh zhvillohet në sfondin e niveleve të larta të estrogjenit, por me kalimin e kohës kalon në modalitetin e vetërregullimit dhe prodhon hormonet e veta.

Nyjet mund të vendosen nën membranën mukoze, në trashësinë e muskujve ose më afër shtresës seroze. Një fibroid i vogël nuk jep simptoma. Nyje të shumta, madhësi të mëdha manifestohen nga një pamje klinike karakteristike:

menstruacione të zgjatura dhe të bollshme;
dhimbje;
shkelje e funksionit të organeve fqinje nga ngjeshja nga tumori;
"Barku akut" me një përkeqësim të furnizimit me gjak të fibroideve.

Si ndikojnë fibroidet në funksionin riprodhues?

Më shumë se gjysma e grave me fibroide janë infertile. Duke qenë se sëmundja zvogëlon shanset për shtatzënisë dhe çon në infertilitet, çështja nëse bëhet IVF për miomën e mitrës bëhet e rëndësishme.

Pse nuk do të mbetesh shtatzënë? Roli i fibroideve në infertilitet është deformimi i zgavrës së mitrës, i cili çon në sa vijon:

Krijohet një pengesë për implantimin e vezës fetale dhe shtatzënia nuk ndodh. Kjo është e vërtetë si për inseminimin natyral ashtu edhe për atë artificial.
Ka një rrezik të shtuar të abortit dhe lindjes së parakohshme, si dhe gjakderdhjes gjatë shtatzënisë.
Ngjitja e placentës mbi nyjen miomatoze kërcënon zhvillimin e pamjaftueshmërisë placentare ose shkëputjen e parakohshme të placentës.
Lindja shpesh shoqërohet me anomali të kontraktimeve.

Përgatitja për IVF për fibroidet e mitrës

Për gratë me fibroids, përgatitja për IVF bazohet në madhësinë e nodulit.

Lezionet e vogla deri në 3 cm në diametër, të cilat nuk deformojnë zgavrën e mitrës dhe ndodhen në mënyrë intersticiale ose subseroze, nuk kanë nevojë për trajtim.
Nyjet e mëdha kërkojnë trajtim kirurgjik.
Nyjet submukozale dhe nyjet intersticiale deri në 4 cm hiqen me histeroresektoskopi.
Heqja e llojeve të tjera të nyjeve është e preferueshme sesa metoda laparoskopike.
Me kundërindikacione ndaj operacionit, kryhet embolizimi i arterieve të mitrës.

Prania e nyjeve të shumta e ndërlikon përgatitjen për fekondim. Në këtë rast, rekomandohet të hiqni vetëm ato që ndikojnë në formën e zgavrës së mitrës, e shtrembërojnë atë.

Nëse të gjitha nyjet resektohen, mund të lindë një situatë kur nuk ka mbetur ind i shëndetshëm muskulor ose sasia e tij do të jetë shumë e vogël. Shërimi i mitrës së operuar do të çojë në deformim cikatrial dhe ky është një kundërindikacion për IVF.

Përgatitja për IVF pas heqjes së fibroideve fillon jo më herët se 6-12 muaj më vonë. Gjatë kësaj kohe, një mbresë formohet në mitër. Por periudha optimale është 1-1,5 vjet. Gjatë kësaj periudhe, zhvillimi i përsëritjes së tumorit është i mundur, gjë që zvogëlon gjasat e shtatzënisë përmes IVF.

Operacioni jo gjithmonë e lehtëson gjendjen. Ndoshta zhvillimi i komplikimeve të tilla si sinekia e zgavrës së mitrës, deformimi cikatricial.

Gjendja e mbresë në mitër vlerësohet duke përdorur ultratinguj. Shenjat e falimentimit janë një kundërindikacion për IVF. Protokollet e stimulimit për fibroidet Përgatitjet për përgatitjen e inseminimit artificial mund të provokojnë ri-rritje të tumorit.

Prandaj, preferenca u jepet skemave të mëposhtme:

Një protokoll i shkurtër është përdorimi i një agonisti të hormonit që çliron gonadotropinë nga dita 2-3 e ciklit menstrual së bashku me hormonet gonadotropike.
Protokolli i gjatë - administrimi i një agonisti GnRH nga mesi i fazës luteale. Aplikoni barna të tilla si Diferelin, Decapeptil, Suprefact. Hyni në mënyrë nënlëkurore në kërthizë.
Antagonistët e GnRH (orgalutran, cetrotide) përdoren në kombinim me gonadotropina.

Probabiliteti i IVF rezulton në fibroids

Sipas studimeve të ndryshme, nëse nyja nuk ndryshon formën e zgavrës së mitrës, është me përmasa të vogla dhe ndodhet në trashësinë e muskujve, atëherë shkalla e shtatzënisë pas inseminimit artificial është deri në 37%. Nëse kryhej miomektomia dhe pasi bëhej stimulimi, 35-37% e grave mbetën shtatzënë.

Vendndodhja e nyjës është intramurale, rritja e madhësisë së mitrës për shkak të saj zvogëlon frekuencën e shtatzënive në 12% në përpjekjen e parë. Gjatë shtatzënisë, komplikimet shpesh zhvillohen në formën e një aborti të kërcënuar, gjakderdhjes dhe lindjes së parakohshme.

Përsëritja e tumorit brenda një viti pas trajtimit redukton natyrshëm numrin e grave shtatzëna edhe pas një protokolli të gjatë stimulimi.

Efekti i shtatzënisë në fibroidet

Nyjet e vogla të miomës nuk kanë ende sistemin e tyre të rregullimit dhe prodhimit të hormoneve, kështu që ato janë subjekt i luhatjeve hormonale në trup. Mioma pas IVF deri në 5 cm gjatë shtatzënisë zvogëlohet në madhësi ose rritja e saj stabilizohet. Në disa raste, pas lindjes së fëmijës, nyja nuk zbulohet.

Por në rreth 30% të rasteve, shtatzënia provokon një rritje të shtuar të fokusit, e cila mund të rritet me 2 herë. Lindja në shumë raste propozohet të kryhet me prerje cezariane.

Pas nxjerrjes së fetusit, është e mundur një miomektomi ose heqja e mitrës.

Yulia Shevchenko, mjeke obstetër-gjinekologe, posaçërisht për sitin