Leia protocolos para o tratamento de pacientes ginecológicos na clínica. A FIV é feita para miomas uterinos?

miomas uterinosé um tumor dependente de hormônio benigno que se desenvolve a partir do miométrio (a camada muscular do útero). Se antes esse tumor era detectado em mulheres com mais de 40 anos, agora é encontrado em 20% das mulheres com 30 anos e, em alguns casos, em pacientes com 25 anos.

Raramente, um nódulo fibróide é encontrado no útero, muito mais frequentemente existem vários. Principalmente miomas estão localizados no corpo do útero, mas às vezes eles estão localizados no colo do útero. Os nódulos de mioma podem estar localizados entre os músculos do útero e, em seguida, são chamados de intermusculares ou intersticiais. Eles também podem estar na superfície do útero e, em seguida, falam sobre nódulos subserosos ou subperitoneais, e se o nódulo se projeta na cavidade uterina, é chamado de submucoso ou submucoso.

Causas de miomas uterinos
Com miomas uterinos, as células do miométrio começam a se dividir espontaneamente. Até o momento, não foi estabelecido exatamente por que isso acontece, mas sabe-se que Este processo estimulado por hormônios. O excesso de estrogênio no corpo leva ao crescimento de miomas e a progesterona, pelo contrário, suprime esse processo. Mas nem sempre em mulheres com miomas uterinos no sangue é determinado por um alto nível de estrogênios. Isso se deve ao fato de que as alterações locais no nível desses hormônios não são refletidas ou levemente alteradas no sangue.

Fatores de risco

• Início tardio da menstruação (após 14-16 anos).
• Abortos frequentes.
• Doenças ginecológicas: doenças inflamatórias crônicas dos órgãos genitais, endometriose, etc.
• Violação do sistema hipotálamo - pituitária - ovários. Normalmente, o hipotálamo produz hormônios que estimulam a produção de hormônios folículo-estimulantes (FSH) e luteinizantes (LH) na glândula pituitária. Eles, por sua vez, atuam nos ovários, regulando seu trabalho e a produção dos hormônios estrogênio e progesterona. A falha em um dos níveis leva a distúrbios hormonais.
• predisposição hereditária.

Sintomas de miomas uterinos
Os sintomas dos miomas uterinos dependem da localização dos nódulos, seu tamanho e a taxa de crescimento do tumor. Em 50-60% das mulheres, a doença pode ocorrer sem sintomas.

À medida que o mioma cresce, ocorrem as seguintes manifestações da doença:

• Violações ciclo menstrual- o sintoma principal e mais precoce de miomas uterinos. A menstruação dura 7 ou mais dias, é bastante abundante e, às vezes, após o final da menstruação, as manchas podem continuar por algum tempo. Sangramento também pode ocorrer entre os períodos.
• Dor de estômago. A dor é principalmente na parte inferior do abdômen, na região lombar. A dor prolongada pode indicar o rápido crescimento do tumor. Eles estão relacionados ao fato de que os nódulos em crescimento comprimem os nervos que passam na pequena pelve. A dor pode doer, puxar e ocorrer durante todo o ciclo menstrual. Pode haver cólicas durante a menstruação. Eles ocorrem se o nó se projeta para a cavidade uterina.
• Violação da função de órgãos próximos - ocorre com grandes tamanhos de miomas uterinos, quando aperta a bexiga, o reto. Constipação e problemas urinários podem ocorrer.

Diagnóstico de miomas uterinos
Um obstetra-ginecologista pode estabelecer o diagnóstico de miomas uterinos. Já realizando um exame vaginal, com um grande tumor, o médico determina um útero aumentado com superfície irregular.

Para o diagnóstico de miomas uterinos, são utilizados métodos de pesquisa instrumentais:

• Ultra-som do útero (o principal método de diagnóstico);
• histeroscopia (introdução no útero de um dispositivo especial com uma câmera que permite examinar a cavidade uterina) - é realizada se você suspeitar que o nó se projeta na cavidade uterina (submucosa ou submucosa);
• laparoscopia (introdução de uma câmera especial na cavidade abdominal e exame do útero);
• ressonância magnética (RM) dos órgãos pélvicos (em casos raros).

Para caracterizar o tamanho dos miomas uterinos, os ginecologistas fazem uma analogia com a gravidez. Por exemplo, você pode ouvir que os miomas correspondem a 10 semanas de gravidez. Isso significa que o útero devido aos miomas é aumentado da mesma maneira que às 10 semanas de gravidez.

Doenças com sintomas semelhantes

• Cistadenoma (cistoma) do ovário
• Sarcoma uterino
• Tumor do retroperitônio
• Tumor intestinal
• cancro do ovário

Complicações de miomas uterinos

• Anemia. Isso se deve ao fato de que durante o sangramento uma mulher perde muito sangue e, com ele, ferro, que é o principal transportador de oxigênio para todos os órgãos e tecidos. Neste caso, a condição do paciente piora. Ela sente fraqueza, letargia, sonolência, tontura, desmaio, etc.
• Necrose do nódulo miomatoso. Há uma violação do fluxo sanguíneo para o nó, o que provoca a morte de seus tecidos. Isso pode acontecer quando o pedículo do nó localizado na superfície do útero é torcido. Neste caso, a cirurgia imediata é necessária. Se não for realizado a tempo, pode ocorrer peritonite.
• Degeneração do nódulo miomatoso em tumor maligno (até 2% dos casos).
• Reduzindo a probabilidade de gravidez, e durante a expectativa de um filho, as complicações ocorrem com mais frequência, o que também pode acontecer no parto.

Tratamento de miomas uterinos
A escolha do tratamento para miomas uterinos depende do seu tamanho, da idade da mulher e do desejo de ter filhos. Existem dois métodos de tratamento: conservador (o uso de vários medicamentos que retardam o crescimento do tumor) e cirúrgico.

Usado para tratamento conservador preparações hormonais. São medicamentos à base de progesterona, contraceptivos orais combinados, dispositivo intrauterino contendo hormônios, agonistas de gonadoliberina. O uso de agonistas de GnRH reduz o tamanho dos miomas em 55%. Mas depois de interromper o tratamento, os miomas uterinos podem começar a crescer novamente.

O tratamento cirúrgico é usado para miomas uterinos de grande porte, com sangramento intenso, dor intensa, crescimento rápido do tumor, degeneração maligna, etc.
Em mulheres jovens, apenas os miomas são removidos e o útero é preservado (miomectomia). A operação pode ser realizada por laparoscopia. Ao mesmo tempo, pequenas incisões são feitas no abdômen, um dispositivo óptico é inserido na cavidade abdominal - um laparoscópio e instrumentos especiais, com os quais os nós são removidos.
Se o mioma uterino for grande e for impossível removê-lo, o útero é removido com a preservação do colo do útero ou todo o útero é removido.

Atualmente, são utilizados métodos modernos de tratamento de miomas uterinos:

• Embolização das artérias uterinas - uma substância especial é injetada na artéria que fornece o nódulo fibróide, que obstrui seu lúmen. Depois que o sangue para de fluir para o tumor, ocorre sua necrose (necrose).
• Histerorresectoscopia - um dispositivo óptico especial e instrumentos são inseridos na cavidade uterina, e o nó fibróide é removido com a ajuda da corrente. A operação é possível se o nó se projeta na cavidade uterina (miomas submucosos).

Nota Bene!
Se uma mulher com miomas uterinos engravidar, o tumor pode crescer no início, mas isso não é motivo para interromper a gravidez. Por 16-17 semanas, o crescimento do tumor diminui e até para. Durante o período de expectativa de uma criança com miomas uterinos, existe o risco de aborto espontâneo.

Após o início da menopausa, os miomas uterinos não ocorrem, pois o nível de estrogênio, o hormônio que provoca o crescimento desse tumor, diminui significativamente no corpo da mulher.

Prevenção de miomas uterinos

• visitas regulares ao ginecologista uma vez a cada seis meses;
• recusa de abortos e uso de anticoncepcionais hormonais para prevenir a gravidez.

Especialista: Isaeva I. A., obstetra-ginecologista

Preparado de:

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3. Strizhakov A. N. Cirurgia minimamente invasiva em ginecologia. - M.: Medicina, 2001.
4. Savitsky G. A. Miomas uterinos. - São Petersburgo: Way, 2000.

O mioma uterino (MM) é uma proliferação monoclonal sensível a hormônios que consiste em células musculares lisas fenotipicamente alteradas do miométrio.

SINÔNIMOS DE MIOMA UTERINO

Leiomioma, fibroma, fibromioma.

CÓDIGO CID-10
D25 Leiomioma do útero.
D25.0 Leiomioma uterino submucoso.
D25.1 Leiomioma uterino intramural.
D25.2 Leiomioma subseroso do útero.
D25.9 Leiomioma uterino, não especificado.

EPIDEMIOLOGIA DE miomas uterinos

O MM é detectado em média em 80% das mulheres (de acordo com estudos de autópsia). Clinicamente, o MM manifesta-se em 30-35% das mulheres com mais de 35 anos; duas vezes mais comum em negros.

PREVENÇÃO DE miomas uterinos

A redução comprovada do risco de desenvolver MM foi observada com o uso prolongado de anticoncepcionais orais combinados, em mulheres que deram à luz com frequência, em mulheres que não sofreram abortos e curetagem da mucosa uterina, que não sofriam de doenças inflamatórias de os órgãos pélvicos.

TRIAGEM

A ultrassonografia dos órgãos pélvicos é realizada uma vez por ano, a partir dos 25 anos.

CLASSIFICAÇÃO DOS MIomas uterinos

De acordo com a localização, os seguintes tipos de miomas são distinguidos:

Classificação topográfica:

• nódulos submucosos
  ♦ tipo 0 - nódulo miomatoso completamente na cavidade uterina;
  ♦ Tipo I - menos de 50% do volume do nódulo miomatoso localiza-se intermuscularmente, sendo a maior parte localizada na cavidade uterina;
  ♦ Tipo II - mais de 50% do volume do nódulo miomatoso está localizado intermuscularmente, uma parte menor está na cavidade uterina;
• nós subserosos
  ♦ tipo 0 - nódulo de mioma na perna, localizado completamente na cavidade abdominal;
  ♦ Tipo I - menos de 50% do volume do nódulo miomatoso localiza-se intermuscularmente, sendo a maior parte localizada na cavidade abdominal;
  ♦ Tipo II - mais de 50% do volume do nódulo miomatoso está localizado intermuscularmente, uma parte menor está localizada na cavidade abdominal.

Classificação histológica:

• simples;
• celular;
• mitoticamente ativo;
• caprichoso;
• atípico;
• lipoleiomioma;
• epitelióide;
• hemorrágico;
• vascular;
• mixóide;
• mioma com elementos hematopoiéticos.

Classificação clínica:

• miomas clinicamente insignificantes ou miomas pequenos;
• pequenos miomas uterinos múltiplos;
• miomas uterinos de tamanho médio;
• miomas uterinos múltiplos com tamanho médio do nó dominante;
• grandes miomas uterinos;
• miomas uterinos submucosos;
• miomas uterinos na perna;
• miomas uterinos complexos.

ETIOLOGIA (CAUSAS) DE miomas uterinos

Existem duas teorias sobre a origem da célula progenitora MM. Um implica o aparecimento de um defeito celular durante o desenvolvimento ontogenético do útero devido a um longo período instável de células musculares lisas embrionárias, o segundo sugere a possibilidade de dano celular em um útero maduro. O fato de, segundo estudos de autópsia, a prevalência de MM chegar a 80%, permite considerar mais plausível a segunda teoria da origem da célula progenitora.

PATOGÊNESE DE miomas uterinos

A formação do germe de crescimento do nódulo miomatoso ocorre da seguinte forma. Pode-se supor que durante os repetidos ciclos de hiperplasia miometrial durante o ciclo menstrual, as células musculares lisas se acumulam, nas quais o processo de apoptose é interrompido, e essas células em proliferação são expostas a vários fatores prejudiciais. Os fatores de dano podem ser: isquemia por espasmo das artérias espirais durante a menstruação, processo inflamatório, impacto traumático durante manipulações médicas ou foco de endometriose.

A cada ciclo menstrual, o número de células danificadas se acumula. Algumas das células são eliminadas mais cedo ou mais tarde do miométrio, enquanto outras começam a formar os rudimentos de nódulos miomatosos com diferentes potenciais de crescimento. O germe de crescimento ativo nos primeiros estágios se desenvolve devido a flutuações fisiológicas na concentração de hormônios durante o ciclo menstrual. Subsequentemente, a cooperação resultante das células ativa mecanismos autócrinos-parácrinos causados ​​por fatores de crescimento, forma mecanismos locais autônomos para manter o crescimento (produção local de estrogênios a partir de andrógenos e formação de tecido conjuntivo) e a importância das concentrações fisiológicas de hormônios sexuais para a formação de um nó miomatoso deixa de ser o principal.

A atividade proliferativa das células MM deve-se à desregulação dos genes HMGIC e HMGIY localizados nos cromossomos 12 e 6, respectivamente, ou seja, nos loci das aberrações cromossômicas mais comuns características dessa formação. O produto de expressão dos genes HMGIY e HMGIC é reconhecido como proteínas pertencentes a diferentes famílias do grupo de proteínas altamente móveis. A expressão aberrante das proteínas HMGIC e HMGIY caracteriza mais frequentemente o processo maligno. Ao mesmo tempo, a desregulação dessas proteínas devido a rearranjos cromossômicos é mais frequentemente detectada em várias formações mesenquimais benignas. O padrão de expressão das proteínas HMGIC e HMGIY indica sua participação no rápido crescimento de tecidos embrionários e tecidos em cultura.

A proliferação monoclonal de células musculares lisas do miométrio, na qual o programa de proliferação de tecido clonal é ativado devido à desregulação dos genes HMG, aumenta de tamanho no contexto de um fundo hormonal normal, enquanto as células do miométrio inalterado são em estado de repouso relativo.

O valor do fundo hormonal para o crescimento do nódulo miomatoso até um certo estágio é crítico. Com o aumento do tamanho, a formação da regulação autócrina-parácrina do crescimento e a formação de mecanismos autônomos locais tornam o crescimento dos miomas relativamente independente. Aqui estamos falando mais não sobre a capacidade do nódulo fibróide de aumentar autonomamente de tamanho na ausência de influência hormonal, mas sobre a impossibilidade de uma regressão significativa no tamanho da formação quando é privado de estímulos hormonais. Em grande parte, isso se deve a um aumento na participação do tecido conjuntivo na estrutura do nó, bem como à síntese local de estrogênios a partir de andrógenos.

QUADRO CLÍNICO (SINTOMAS) DE miomas uterinos

50-60% dos pacientes com MM são assintomáticos. Os principais sintomas são menometrorragia, infertilidade, compressão de órgãos adjacentes (bexiga, reto), dor pélvica crônica, síndrome de dor aguda com torção do tronco fibróide ou desnutrição no nó, anemia ferropriva. Durante a gravidez (em 10-40%) - sua interrupção, desnutrição e danos anatômicos ao feto, parto prematuro, sangramento no período pós-parto. Cerca de 4% das gestações ocorrem no contexto do MM. Ao mesmo tempo, em 50-60% dos pacientes, pequenas alterações no tamanho dos nódulos miomatosos são observadas, em 22-32% - o crescimento dos nódulos, enquanto em 8-27% eles diminuem. Nódulos grandes tendem a crescer em média 12%, mas não mais de 25% durante toda a gravidez. Pequenos nódulos de mioma, ao contrário, tendem a se estabilizar em tamanho.

DIAGNÓSTICO DE MIOMA UTERINO

ANAMNESE

História geral e ginecológica.

EXAME FÍSICO

O exame bimanual inclui a determinação do tamanho do útero, nódulos miomatosos, bem como sua localização.

PESQUISA DE LABORATÓRIO

Para diagnosticar a anemia, é realizado um hemograma completo.

ESTUDOS INSTRUMENTAIS

O método de pesquisa ultrassonográfica com sensores transvaginais é um método de pesquisa rotineiro e amplamente utilizado para diagnóstico primário, bem como para monitoramento dinâmico. Com a introdução de métodos de preservação de órgãos de tratamento do MM na prática cirúrgica, o diagnóstico tópico de linfonodos miomatosos e a avaliação de sua estrutura são especialmente importantes. Expandir significativamente as capacidades diagnósticas do método permite contrastar a cavidade uterina com meios líquidos durante a hidrossonografia. Esta técnica permite determinar o tipo de miomas submucosos, sua localização exata em relação ao orifício interno, ângulos uterinos, avaliar a espessura do miométrio até a cobertura serosa do útero e também identificar patologia concomitante do endométrio. A sensibilidade da hidrossonografia para o diagnóstico de MM é de 100%.

Com a introdução da embolização da artéria uterina (EAU) no tratamento do MM, torna-se importante determinar as características da circulação sanguínea nos linfonodos miomatosos com base nos dados do ultrassom Doppler. Uma característica do suprimento sanguíneo de linfonodos miomatosos benignos é a formação de um plexo perifibróide formado por artérias radiais, menos frequentemente arqueadas, que dão artérias terminais de pequeno calibre dentro do nó.

Com o ultrassom Doppler, a velocidade do fluxo sanguíneo (Vmax) em miomas simples e em proliferação é baixa e varia de 0,12 a 0,25 cm3/s, e o índice de resistência (IR) é 0,50–0,56(± 0,86)–0, 58–0,69( ±0,34). Os sinais ultrassonográficos do sarcoma uterino são a heterogeneidade da ecoestrutura das formações nodulares no miométrio e a alta velocidade do fluxo sanguíneo arterial nelas (Vmax ≥ 0,40 cm3/s) em combinação com um baixo índice de resistência (IR ≤ 0,40 cm3/s) . A dopplerografia também é usada para avaliar a eficácia dos Emirados Árabes Unidos.

Outro método de avaliação visual do fluxo sanguíneo no útero e nódulos miomatosos é a angiografia. Esse método ainda não foi amplamente utilizado, porém, com o início das intervenções endovasculares no útero, seu uso é obrigatório antes da EAU, pois permite avaliar as características do suprimento sanguíneo para os órgãos pélvicos e identificar o fluxo sanguíneo patológico no mioma . De acordo com a angiografia, o sarcoma uterino tem um tipo patológico dicotômico de suprimento sanguíneo. Sinais confiáveis degeneração maligna no sarcoma uterino são consideradas: extensas áreas com vasos dispostos aleatoriamente e pequenos acúmulos lacunares de sangue contrastado. Os vasos seccionados causam lagos vasculares no tecido necrótico e indicam um tumor maligno de crescimento rápido, propenso à necrose central.

O padrão ouro para o diagnóstico de linfonodos miomatosos submucosos é a histeroscopia, que avalia o tipo de linfonodo, localização, tamanho e a possibilidade de realizar miomectomia transcervical sob controle endoscópico.

Para avaliar a localização topográfica dos linfonodos miomatosos no MM gigante, bem como para monitorar a eficácia dos EAU, a RM vem sendo cada vez mais utilizada. A sensibilidade do método sem contraste em relação à patologia do miométrio e endométrio é de 67%, com contraste - 98%. Apesar de um arsenal bastante amplo de métodos de imagem não invasivos, a laparoscopia diagnóstica não perdeu sua relevância até o momento, sendo realizada principalmente para fins de diagnóstico diferencial de tumores ovarianos sólidos, tumores retroperitoneais e linfonodos miomatosos subserosos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial de linfonodos miomatosos subserosos é realizado com tumores sólidos dos ovários, espaço retroperitoneal e cavidade abdominal. É necessário fazer um diagnóstico diferencial entre MM com manifestações de menometrorragia e adenomiose, bem como gravidez interrompida.

EXEMPLO DE FORMULAÇÃO DO DIAGNÓSTICO

Miomas uterinos, correspondendo a 10 semanas de gestação, com localização submucosa do nódulo. Menorragia. Anemia.

TRATAMENTO DE miomas uterinos

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Eliminação do sangramento uterino anêmico e outros sintomas associados ao aumento do útero. Preservação do órgão e restauração da função reprodutiva.

INDICAÇÕES PARA HOSPITALIZAÇÃO

Sangramento uterino, desnutrição no nó, torção do pedículo do nó, violação aguda da função dos órgãos vizinhos (retenção urinária aguda, hidroureter e hidronefrose, etc.). Internação planejada para tratamento cirúrgico.

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO DO MIOMA uterino

Ineficiente.

TRATAMENTO MÉDICO DO MIOMA UTERINO

O tratamento medicamentoso é aconselhável para nódulos de até 3 cm de tamanho.

Agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) são prescritos - depoformas de 3,75 mg 1 vez em 28-30 dias, por 6 ciclos, a partir do primeiro dia do próximo ciclo menstrual sob controle de ultrassom 1 vez em 3 meses. Use também mifepristone ou gestrinona 2,5 mg 2 vezes por semana durante 3-6 meses. Se o tratamento for realizado na perimenopausa, ocorre uma menopausa natural e, na idade reprodutiva, é necessário um estágio de estabilização usando contracepção hormonal(contraceptivos orais combinados de baixa dosagem ou sistema hormonal intrauterino Mirena ©).

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MIOMA UTERINO

• Radical: histerectomia por laparotomia, acesso laparoscópico. O método mais simples em termos de implementação técnica. Tratamento de acordo com o princípio "sem corpo - sem problemas". Este método é inaceitável para mulheres que desejam preservar o útero e realizar a função reprodutiva. NO classificação moderna abordagens terapêuticas, a histerectomia só deve ser recomendada se houver forte indicação. São eles: suspeita de sarcoma uterino com crescimento rápido de miomas (mais de 4 semanas em 1 ano), tamanhos de MM entre 14-16 semanas de gravidez, crescimento de MM em mulheres na pós-menopausa. A histerectomia também é indicada para MM cervical, desnutrição no nódulo miomatoso, função prejudicada de órgãos vizinhos, bem como a impossibilidade de realizar métodos de tratamento de preservação de órgãos ou a ineficácia do tratamento medicamentoso para MM e menometrorragia, que anemiza a paciente. A escolha do acesso cirúrgico é determinada pelo tamanho do útero e pela localização dos linfonodos miomatosos. A abordagem laparoscópica ideal para histerectomia é o tamanho do útero não superior a 11-12 semanas. As limitações para o uso do acesso laparoscópico são o tamanho do útero superior a 16-18 semanas de gestação, a presença de linfonodos miomatosos baixos, especialmente ao longo da parede posterior do útero, ou a presença de grandes linfonodos miomatosos intraligamentares. Ao escolher uma abordagem cirúrgica, é necessário levar em consideração a patologia concomitante dos ovários ou colo do útero, a presença e gravidade do processo adesivo e doenças somáticas. Em 30-55% das pacientes em idade reprodutiva submetidas a histerectomia sem apêndices, a síndrome pós-histerectomia se desenvolve devido a um estado hipoestrogênico devido a uma diminuição no fluxo sanguíneo ovariano e interações de receptores prejudicadas no sistema ovário-miométrio-endométrio. Como tratamento para a síndrome pós-histerectomia em mulheres em idade fértil, preparações de TRH (Femoston 1/5 ©, Divina ©, Klimonorm ©, Cycloprogynova ©, etc.) A nomeação de preparações de TRH para um longo curso prevê o monitoramento da condição das glândulas mamárias (ultrassom e mamografia até 2 vezes por ano), monitorando o sistema de coagulação do sangue e o espectro lipídico do sangue.
• Plástico conservador: a operação de preservação de órgãos tradicionalmente ideal para a localização submucosa do MM é a miomectomia transcervical usando métodos mecânicos, eletrocirúrgicos e a laser de remoção. A possibilidade de realizar miomectomia transcervical depende do tamanho do nódulo e de sua forma. É possível remover mecanicamente nódulos submucosos do tipo 0, de forma oblonga e de consistência macia até 10 cm de diâmetro. A miomectomia eletrocirúrgica é segura para nódulos submucosos de até 5 cm de diâmetro. Para remover linfonodos submucosos do 2º tipo com componente intersticial pronunciado e maior que 5 cm de diâmetro, é necessário preparo pré-operatório com agonistas de GnRH. Após a segunda injeção da preparação de GnRH, há uma diminuição nos linfonodos miomatosos de 35 a 40% em relação ao tamanho inicial. Além disso, algumas pacientes passam por uma transição do 2º tipo de linfonodo submucoso para o 1º, bem como diminuição da perfusão sanguínea nas artérias uterinas e ocorrência de atrofia do endométrio induzida por drogas, que em geral reduz significativamente o risco cirúrgico e a perda sanguínea intraoperatória. Juntamente com os aspectos positivos dos efeitos dos agonistas de GnRH no útero, também existem desvantagens. Desfavorável é a migração de linfonodos submucosos do 2º tipo intermuscularmente, o que dificulta a sua localização durante a cirurgia. Nesses casos, a remoção de nódulos submucosos é impossível. Em mulheres jovens, também é observada a ocorrência de manifestações menopausais graves associadas à deficiência de estrogênio. Como resultado, a miomectomia transcervical eletrocirúrgica é contraindicada se os agonistas de GnRH forem ineficazes, o tamanho dos nódulos do mioma for superior a 5 cm, o comprimento da cavidade uterina for superior a 10 cm, com uma localização combinada de nódulos de mioma submucoso com nódulos de outros localização (especialmente istmo) e adenomiose. Também é impraticável a ressecção elétrica de linfonodos miomatosos por acesso transcervical na presença de cicatriz após cesariana ou miomectomia, colo do útero pequeno e rígido em pacientes nulíparas. Considerando a questão da realização de operações de preservação de órgãos para linfonodos miomatosos subserosos, o principal critério para a eficácia da miomectomia deve ser a formação de uma cicatriz completa no útero, que deve ser consistente durante a gravidez subsequente. Nódulos subserosos dos tipos 0 e 1 de tamanho pequeno não são difíceis para miomectomia - o método de escolha nesses casos é o acesso laparoscópico. Nos casos em que o componente intersticial do nódulo é expresso, para diminuir o leito do nódulo e diminuir a perda sanguínea no momento da cirurgia, está indicado o preparo pré-operatório com agonistas de GnRH. A compactação e o espessamento da pseudocápsula do nódulo miomatoso facilitam sua enucleação e permitem que a miomectomia seja realizada de forma menos traumática e sem derramamento de sangue. O leito do nódulo subseroso removido deve ser cuidadosamente suturado. Infelizmente, o acesso laparoscópico nem sempre permite uma comparação adequada das bordas da ferida; muitas vezes, durante a enucleação do nódulo subseroso, forma-se extensa zona de necrose de coagulação, o que leva à formação de tecido cicatricial defeituoso e à presença de defeito nas camadas do miométrio. Um erro no diagnóstico topográfico e superestimação das capacidades técnicas no uso do acesso laparoscópico é repleto de falha da cicatriz uterina durante a gravidez e ruptura uterina durante a gravidez e o parto. Com base nisso, foram identificadas contraindicações claras à miomectomia por acesso laparoscópico em pacientes que desejam preservar a função reprodutiva. A miomectomia laparoscópica não deve ser realizada com útero de tamanho grande (mais de 12 semanas de gestação), presença de múltiplos nódulos miomatosos intersticiais, localização baixa (cervical) do nódulo miomatoso, especialmente ao longo da parede posterior, bem como um número total de nódulos miomatosos acima de 4. O acesso incontestado nesses pacientes com a realização de uma miomectomia é uma laparotomia. A presença de contraindicações para a realização de miomectomia com linfonodos miomatosos submucosos e subserosos anteriormente não deixava escolha de tática, e a maioria das pacientes foi submetida à histerectomia. Com o advento dos métodos endovasculares para o tratamento de formações tumorais e a possibilidade de embolização da artéria uterina (EAU) em pacientes com MM, surgiu um novo método de tratamento não cirúrgico com preservação de órgãos.
• Regressão estável: embolização da artéria uterina, oclusão laparoscópica das artérias uterinas. A eficácia clínica dos EAU para MM de várias localizações reside principalmente na redução do tamanho do útero e na normalização da função menstrual. A menorragia pára a partir do momento dos Emirados Árabes Unidos, o volume de perda de sangue durante a menstruação diminui em 3-4 vezes, o que leva a Rápida Recuperação contagem de sangue vermelho. Esse efeito se deve a uma série de fatores, entre os quais se destacam: diminuição de 2 vezes na perfusão sanguínea na bacia das artérias uterinas, bloqueio parcial de pequenos ramos radiais e basais e redução completa do fluxo sanguíneo arterial em os nódulos miomatosos. A redução da perda sanguínea, é claro, contribui para a restauração da contratilidade do miométrio devido à diminuição do tamanho dos linfonodos miomatosos, bem como a restauração dos parâmetros anatômicos da cavidade uterina após a expulsão ou enucleação dos linfonodos submucosos. O volume do útero e nódulos miomatosos no ano de observação é reduzido em 2,5 e 3 vezes, respectivamente. Com localização submucosa de linfonodos miomatosos, localização intersticial com direção de crescimento central e centrípeta, vários desfechos foram identificados. A expulsão espontânea de nódulos miomatosos é possível, os nódulos miomatosos podem ser isolados na forma de fragmentos de tecido necrótico ou detritos necróticos. Com a migração dos linfonodos para a cavidade uterina após a EAU e a impossibilidade de sua expulsão independente, é aconselhável a realização de miomectomia transcervical mecanicamente ou por ressecção sob controle de histeroscopia ou ultrassonografia. A migração de nódulos miomatosos intermuscularmente é possível. Esse efeito após a EAU também é considerado favorável, pois juntamente com a diminuição do tamanho dos nódulos miomatosos, a topografia da cavidade uterina é restaurada e a perda de sangue durante a menstruação é reduzida. A redução do tamanho do leito de linfonodos miomatosos após EAU com sua localização subserosa permite a formação de uma cicatriz completa após a miomectomia. Com tamanhos grandes e gigantes de MM e linfonodos miomatosos em pacientes em idade fértil, a EAU é realizada como método independente ou como estágio antes da miomectomia por laparotomia. A oclusão endoscópica das artérias uterinas também leva a uma diminuição do volume de sangue circulante no miométrio, mas não leva a uma redução completa do fluxo sanguíneo arterial nos nódulos miomatosos. Este método é aconselhável antes de realizar a miomectomia endoscópica, pois o volume de perda de sangue no momento da enucleação dos linfonodos é significativamente reduzido, e a contração do miométrio após a oclusão causa a liberação de linfonodos miomatosos na cavidade abdominal e uma diminuição no tamanho de sua cama.
• Regressão temporal: agonistas de GnRH, mifepristona. Seu papel é essencial no tratamento de pequenos nódulos miomatosos como parte de um esquema de dois estágios, em algumas pacientes em idade perimenopausa, e também como prevenção de recorrência após miomectomia. No primeiro estágio (regressão), como regra, os agonistas de GnRH (leuprorelina, buserelina, triptorelina, goserelina, etc.) são usados; modo (Novinet ©, Regulon ©, Lindinet ©, Mercilon ©, Logest ©, Marvelon ©, etc. 1 comprimido à noite do 5º ao 25º dia de cada ciclo menstrual ou 1 comprimido à noite do 1º dia do ciclo menstrual por 63–84 dias seguido de uma pausa de 7 dias). A fase estabilizadora pode ser proporcionada pelo uso do sistema de liberação hormonal intrauterina Mirena®, especialmente se a mulher que deu à luz não tiver planos reprodutivos repetidos imediatos, bem como o uso de um medicamento contendo desogestrel contraceptivo oral charozetta © em modo contínuo, especialmente em mulheres fumantes com mais de 35 anos e pacientes com risco potencialmente alto de complicações tromboembólicas.
• Outros métodos: ultra-som focalizado de alta frequência (coagulação térmica distante dos nódulos do mioma); eletromiólise, criomiólise (destruição intracavitária de nós).

TEMPOS APROXIMADOS DE INCAPACIDADE PARA TRABALHAR

Após o tratamento cirúrgico, os prazos de incapacidade variam de acordo com o acesso e o volume cirúrgico realizado. Com histerectomia laparoscópica, é de 10 a 24 dias, histerectomia laparotômica - de 14 a 24 dias, miomectomia laparoscópica - até 14 dias, miomectomia histeroscópica - de 7 a 14 dias, miomectomia laparotômica - de 14 a 24 dias. Nos Emirados Árabes Unidos, o período de incapacidade é de 7 a 14 dias.

GERENCIAMENTO ADICIONAL

Após histerectomia, miomectomia laparoscópica e laparotômica e EAU, a prevenção de complicações trombóticas é continuada por 1 mês (roupa de compressão nas pernas, administração de ácido acetilsalicílico, dipiridamol, pentoxifilina). A terapia antianêmica é realizada até que as contagens vermelhas do sangue sejam normalizadas. Em pacientes com síndrome pós-histerectomia desenvolvida, as preparações de TRH são prescritas. Após os Emirados Árabes Unidos, o ultrassom de controle é realizado após 1, 6, 12 meses, se a gravidez for possível e necessária - após 12 meses.

INFORMAÇÕES PARA O PACIENTE

É necessário realizar um ultra-som planejado uma vez por ano e em pacientes com MM identificado - 2 vezes por ano. Recomenda-se abster-se de insolação, banhos, saunas, massagens da região lombar e nádegas.

Um quarto das mulheres em idade reprodutiva enfrenta miomas uterinos. O aumento do número de abortos, doenças inflamatórias e obesidade contribuem para o aumento do percentual de casos.

Miomas uterinos: o que é esta doença?

Os miomas uterinos são tumores benignos de células musculares lisas. Muitas vezes se desenvolve no contexto de níveis elevados de estrogênio, mas com o tempo entra no modo de autorregulação e produz seus próprios hormônios.

Os nódulos podem estar localizados sob a membrana mucosa, na espessura dos músculos ou mais próximos da camada serosa. Um pequeno mioma não dá sintomas. Vários nós, tamanhos grandes se manifestam por um quadro clínico característico:

• menstruação prolongada e profusa;
• dor;
• violação da função dos órgãos vizinhos da compressão pelo tumor;
• "Abdome agudo" com uma deterioração no fornecimento de sangue aos miomas.

Como os miomas afetam a função reprodutiva?

Mais da metade das mulheres com miomas são inférteis. Como a doença reduz as chances de gravidez e leva à infertilidade, a questão de saber se a FIV é feita para mioma uterino torna-se relevante.

Por que você não vai engravidar? O papel dos miomas na infertilidade é a deformação da cavidade uterina, o que leva ao seguinte:

• Um obstáculo é criado para a implantação do óvulo fetal e a gravidez não ocorre. Isso vale tanto para a inseminação natural quanto para a artificial.
• Há um risco aumentado de aborto espontâneo e parto prematuro, bem como sangramento durante a gravidez.
• A fixação da placenta sobre o nódulo miomatoso ameaça o desenvolvimento de insuficiência placentária ou descolamento prematuro da placenta.
• O parto é frequentemente acompanhado por anomalias de contrações.

Preparando-se para a fertilização in vitro para miomas uterinos

Para mulheres com miomas, a preparação para a fertilização in vitro é baseada no tamanho do nódulo.

• Pequenas lesões de até 3 cm de diâmetro, que não deformam a cavidade uterina e se localizam intersticial ou subseriamente, não necessitam de tratamento.
• Nódulos grandes requerem tratamento cirúrgico.
• Os nódulos submucosos e os nódulos intersticiais até 4 cm são removidos por histerorresectoscopia.
• A remoção de outros tipos de nódulos é preferível ao método laparoscópico.
• Com contra-indicações à cirurgia, é realizada a embolização das artérias uterinas.

A presença de múltiplos nós complica a preparação para a fertilização. Neste caso, recomenda-se remover apenas aqueles que afetam a forma da cavidade uterina, distorcendo-a.

Se todos os nódulos forem ressecados, pode surgir uma situação em que não resta mais tecido muscular saudável ou sua quantidade será muito pequena. A cicatrização do útero operado levará à deformidade cicatricial, sendo esta uma contraindicação para a FIV.

A preparação para a fertilização in vitro após a remoção dos miomas começa não antes de 6-12 meses depois. Durante este tempo, uma cicatriz é formada no útero. Mas o período ideal é de 1-1,5 anos. Durante esse período, é possível o desenvolvimento de recorrência do tumor, o que reduz a probabilidade de gravidez por meio de fertilização in vitro.

A operação nem sempre alivia a condição. Talvez o desenvolvimento de complicações como sinéquia da cavidade uterina, deformidade cicatricial.

A condição da cicatriz no útero é avaliada usando ultra-som. Sinais de insolvência são uma contra-indicação para a fertilização in vitro. Protocolos de estimulação para miomas As preparações para a preparação de inseminação artificial podem provocar um novo crescimento do tumor.

Portanto, é dada preferência aos seguintes esquemas:

1. Um protocolo curto é o uso de um agonista do hormônio liberador de gonadotropina do dia 2-3 do ciclo menstrual junto com hormônios gonadotróficos.
2. Protocolo longo - administração de um agonista de GnRH a partir do meio da fase lútea. Aplique medicamentos como Diferelin, Decapeptil, Suprefact. Entrar subcutaneamente no umbigo.
3. Antagonistas de GnRH (orgalutran, cetrotide) são usados ​​em combinação com gonadotrofinas.

A probabilidade de FIV resultar em miomas

De acordo com vários estudos, se o nó não alterar a forma da cavidade uterina, for pequeno em tamanho e estiver localizado na espessura dos músculos, a taxa de gravidez após a inseminação artificial será de até 37%. Se a miomectomia foi realizada, e após a estimulação, de 35 a 37% das mulheres engravidaram.

A localização do nódulo é intramural, o aumento do tamanho do útero devido a ele reduz a frequência de gestações para 12% na primeira tentativa. Durante a gestação, as complicações geralmente se desenvolvem na forma de ameaça de aborto espontâneo, sangramento e parto prematuro.

A recorrência do tumor dentro de um ano após o tratamento reduz naturalmente o número de gestantes mesmo após um longo protocolo de estimulação.

Efeito da gravidez nos miomas

Pequenos nódulos de mioma ainda não possuem seu próprio sistema de regulação e produção de hormônios, por isso estão sujeitos a flutuações hormonais no corpo. O mioma após a fertilização in vitro de até 5 cm durante a gravidez diminui de tamanho ou seu crescimento se estabiliza. Em alguns casos, após o parto, o nó não é detectado.

Mas em cerca de 30% dos casos, a gravidez provoca um aumento do crescimento do foco, que pode aumentar em 2 vezes. Em muitos casos, propõe-se que o parto seja realizado por cesariana.

Após a extração do feto, é possível uma miomectomia ou remoção do útero.

Yulia Shevchenko, obstetra-ginecologista, especialmente para o site

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