Lasīt protokolus ginekoloģisko pacientu ārstēšanai klīnikā. Vai IVF tiek veikts dzemdes fibroīdiem?

dzemdes fibroīdi ir labdabīgs no hormoniem atkarīgs audzējs, kas attīstās no miometrija (dzemdes muskuļu slāņa). Ja agrāk šis audzējs tika atklāts sievietēm, kas vecākas par 40 gadiem, tagad to konstatē 20% sieviešu vecumā no 30 gadiem un dažos gadījumos arī 25 gadus veciem pacientiem.

Pietiekami reti dzemdē tiek konstatēts viens miomas mezgls, daudz biežāk ir vairāki. Pārsvarā fibromas atrodas dzemdes ķermenī, bet dažreiz tās atrodas arī dzemdes kaklā. Miomas mezgli var atrasties starp dzemdes muskuļiem, un tad tos sauc par starpmuskulāriem vai intersticiāliem. Tie var būt arī uz dzemdes virsmas, un tad viņi runā par subseroziem jeb subperitoneāliem mezgliem, un, ja mezgls izvirzās dzemdes dobumā, tad to sauc par submukozālo jeb submukozālo.

Dzemdes fibroīdu cēloņi
Ar dzemdes fibroīdiem miometrija šūnas sāk spontāni sadalīties. Līdz šim nav precīzi noskaidrots, kāpēc tas notiek, taču tas ir zināms šo procesu stimulē hormoni. Estrogēna pārpalikums organismā izraisa fibroīdu augšanu, un progesterons, gluži pretēji, nomāc šo procesu. Bet ne vienmēr sievietēm ar dzemdes fibroīdu asinīs nosaka augsts estrogēnu līmenis. Tas ir saistīts ar faktu, ka vietējās izmaiņas šo hormonu līmenī netiek atspoguļotas vai nedaudz mainās asinīs.

Riska faktori

Vēls menstruāciju sākums (pēc 14-16 gadiem).
Bieži aborti.
Ginekoloģiskas slimības: hroniskas dzimumorgānu iekaisuma slimības, endometrioze utt.
Hipotalāma - hipofīzes - olnīcu sistēmas pārkāpums. Parasti hipotalāms ražo hormonus, kas stimulē folikulus stimulējošā (FSH) un luteinizējošā (LH) hormona veidošanos hipofīzē. Tās savukārt iedarbojas uz olnīcām, regulējot to darbu un hormonu estrogēna un progesterona ražošanu. Neveiksme vienā no līmeņiem izraisa hormonālos traucējumus.
iedzimta predispozīcija.

Dzemdes fibroīdu simptomi
Dzemdes fibroīdu simptomi ir atkarīgi no mezglu atrašanās vietas, to lieluma un audzēja augšanas ātruma. 50-60% sieviešu slimība var noritēt bez jebkādiem simptomiem.

Fibromai augot, rodas šādas slimības izpausmes:

Pārkāpumi menstruālais cikls- galvenais un agrākais dzemdes fibroīdu simptoms. Menstruācijas ilgst 7 un vairāk dienas, ir diezgan bagātīgas, un dažreiz pēc menstruāciju beigām smērēšanās var turpināties kādu laiku. Asiņošana var rasties arī starp menstruācijām.
Vēdersāpes. Sāpes galvenokārt ir vēdera lejasdaļā, jostas rajonā. Ilgstošas sāpes var liecināt par strauju audzēja augšanu. Tie ir saistīti ar to, ka augošie mezgli saspiež nervus, kas iet mazajā iegurnī. Sāpes var būt sāpīgas, velkošas un izpausties visa menstruālā cikla laikā. Menstruāciju laikā var būt krampjveida sāpes. Tie rodas, ja mezgls izvirzās dzemdes dobumā.
Tuvējo orgānu funkcijas pārkāpums - rodas ar liela izmēra dzemdes fibroīdiem, kad tas izspiež urīnpūsli, taisnās zarnas. Var rasties aizcietējums un urīnceļu problēmas.

Dzemdes fibroīdu diagnostika
Dzemdes fibroīdu diagnozi var noteikt akušieris-ginekologs. Jau veicot maksts izmeklēšanu, ar lielu audzēju ārsts nosaka palielinātu dzemdi ar bedrainu virsmu.

Dzemdes fibroīdu diagnosticēšanai tiek izmantotas instrumentālās izpētes metodes:

Dzemdes ultraskaņa (galvenā diagnostikas metode);
histeroskopija (speciālas ierīces ievadīšana dzemdē ar kameru, kas ļauj izmeklēt dzemdes dobumu) - tiek veikta, ja ir aizdomas, ka mezgls izvirzās dzemdes dobumā (submukozālais vai submukozālais mezgls);
laparoskopija (speciālas kameras ievadīšana vēdera dobumā un dzemdes pārbaude);
iegurņa orgānu magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) (retos gadījumos).

Lai raksturotu dzemdes fibroīdu lielumu, ginekologi izdara analoģiju ar grūtniecību. Piemēram, var dzirdēt, ka mioma atbilst 10 grūtniecības nedēļām. Tas nozīmē, ka dzemde fibroīdu dēļ tiek palielināta tāpat kā 10 grūtniecības nedēļās.

Slimības ar līdzīgiem simptomiem

Olnīcu cistadenoma (cistoma).
Dzemdes sarkoma
Retroperitoneuma audzējs
Zarnu audzējs
olnīcu vēzis

Dzemdes fibroīdu komplikācijas

Anēmija. Tas ir saistīts ar faktu, ka asiņošanas laikā sieviete zaudē daudz asiņu un līdz ar to dzelzi, kas ir galvenais skābekļa nesējs visiem orgāniem un audiem. Šajā gadījumā pacienta stāvoklis pasliktinās. Viņa jūt vājumu, letarģiju, miegainību, reiboni, ģīboni utt.
Miomatoza mezgla nekroze. Notiek asins plūsmas pārkāpums mezglā, kas provocē tā audu nāvi. Tas var notikt, ja mezgla pedikuls, kas atrodas uz dzemdes virsmas, ir savīti. Šajā gadījumā nepieciešama tūlītēja operācija. Ja tas netiek veikts laikā, var attīstīties peritonīts.
Miomatozā mezgla deģenerācija ļaundabīgā audzējā (līdz 2% gadījumu).
Samazinot grūtniecības iespējamību un bērna gaidīšanas laikā, biežāk rodas komplikācijas, kas var notikt arī dzemdībās.

Dzemdes fibroīdu ārstēšana
Dzemdes fibroīdu ārstēšanas metodes izvēle ir atkarīga no tās lieluma, sievietes vecuma un vēlmes radīt bērnus. Ir divas ārstēšanas metodes: konservatīva (dažādu zāļu lietošana, kas palēnina audzēja augšanu) un ķirurģiska.

Izmanto konservatīvai ārstēšanai hormonālie preparāti. Tās ir zāles, kuru pamatā ir progesterons, kombinētie perorālie kontracepcijas līdzekļi, intrauterīnā ierīce kas satur hormonus, gonadoliberīna agonistus. GnRH agonistu lietošana samazina fibroīdu izmēru par 55%. Bet pēc ārstēšanas pārtraukšanas dzemdes fibroīdi var atsākt augt.

Ķirurģisko ārstēšanu izmanto liela izmēra dzemdes fibroīdiem, ar smaga asiņošana, stipras sāpes, strauja audzēja augšana, ļaundabīga deģenerācija utt.
Jaunām sievietēm tiek noņemti tikai fibroīdi un tiek saglabāta dzemde (miomektomija). Operāciju var veikt laparoskopiski. Vienlaikus tiek veikti nelieli iegriezumi uz vēdera, vēdera dobumā tiek ievietota optiskā ierīce - laparoskops un speciāli instrumenti, ar kuru palīdzību tiek noņemti mezgli.
Ja dzemdes mioma ir liela un to nav iespējams izņemt, tad ar dzemdes kakla saglabāšanu tiek izņemta dzemde vai tiek izņemta visa dzemde.

Pašlaik tiek izmantotas mūsdienīgas dzemdes fibroīdu ārstēšanas metodes:

Dzemdes artēriju embolizācija - artērijā, kas apgādā fibroīdu mezglu, tiek ievadīta īpaša viela, kas aizsprosto tā lūmenu. Pēc tam, kad asinis pārstāj plūst uz audzēju, notiek tā nekroze (nekroze).
Histeroresektoskopija - dzemdes dobumā tiek ievietota speciāla optiskā ierīce un instrumenti, un miomas mezgls tiek noņemts ar strāvas palīdzību. Operācija iespējama, ja mezgls izvirzās dzemdes dobumā (submukozālie fibroīdi).

Nota Bene!
Ja sievietei ar dzemdes miomu iestājas grūtniecība, audzējs sākumā var augt, taču tas nav iemesls grūtniecības pārtraukšanai. Līdz 16-17 nedēļām audzēja augšana palēninās un pat apstājas. Bērna ar dzemdes miomu gaidību periodā pastāv spontāna aborta draudi.

Pēc menopauzes sākuma dzemdes fibroīdi nenotiek, jo sievietes organismā ievērojami pazeminās estrogēna, hormona, kas provocē šī audzēja augšanu, līmenis.

Dzemdes fibroīdu profilakse

regulāras vizītes pie ginekologa reizi sešos mēnešos;
abortu atteikums un hormonālo kontracepcijas līdzekļu lietošana grūtniecības novēršanai.

Eksperts: Isaeva I. A., akušieris-ginekologs

Sagatavots no:

Ginekoloģija: valsts ceļvedis. Ed. V. I. Kulakovs, G. M. Saveļjeva, I. B. Manuhins. - M.: GEOTAR-Media, 2009.
Sieviešu konsultācija. Ed. V. E. Radzinskis. - M.: GEOTAR-Media, 2010.
Strižakovs A. N. Minimāli invazīva ķirurģija ginekoloģijā. - M.: Medicīna, 2001.
Savitskis G. A. Dzemdes fibroīdi. - Sanktpēterburga: ceļš, 2000. gads.

Dzemdes fibroīdi (MM) ir monoklonāls hormonu jutīgs proliferāts, kas sastāv no fenotipiski izmainītām miometrija gludo muskuļu šūnām.

DZEDES MIOMAS SINONĪMI

Leiomioma, fibroma, fibromioma.

ICD-10 KODS
D25 Dzemdes leiomioma.
D25.0 Submukozāla dzemdes leiomioma.
D25.1 Intramurāla dzemdes leiomioma.
D25.2 Dzemdes subseroza leiomioma.
D25.9 Dzemdes leiomioma, neprecizēta.

Dzemdes fibroīdu EPIDEMIOLOĢIJA

MM tiek atklāts vidēji 80% sieviešu (saskaņā ar autopsijas pētījumiem). Klīniski MM izpaužas 30–35% sieviešu vecumā virs 35 gadiem; divreiz biežāk melnādainiem.

Dzemdes fibroīdu profilakse

Pierādīts MM attīstības riska samazinājums tika novērots, ilgstoši lietojot kombinētos perorālos kontracepcijas līdzekļus, sievietēm, kuras bieži dzemdēja, sievietēm, kurām nebija veikts aborts un dzemdes gļotādas kiretāža, kuras necieta no iekaisuma slimībām. iegurņa orgāni.

SKRĪNĒŠANA

Iegurņa orgānu ultraskaņa tiek veikta reizi gadā, sākot no 25 gadu vecuma.

Dzemdes MIOMAS KLASIFIKĀCIJA

Pēc lokalizācijas izšķir šādus fibroīdu veidus:

Topogrāfiskā klasifikācija:

submukozālie mezgli
♦ 0 tips - miomatozais mezgls pilnībā dzemdes dobumā;
♦ I tips - mazāk nekā 50% no miomatozā mezgla tilpuma atrodas starpmuskulāri, lielākā daļa atrodas dzemdes dobumā;
♦ II tips - vairāk nekā 50% no miomatozā mezgla tilpuma atrodas starpmuskulāri, mazāka daļa no tā atrodas dzemdes dobumā;
subserozie mezgli
♦0 tips - miomas mezgls uz kājas, kas pilnībā atrodas vēdera dobumā;
♦ I tips - mazāk nekā 50% no miomatozā mezgla tilpuma atrodas starpmuskulāri, lielākā daļa atrodas vēdera dobumā;
♦ II tips - vairāk nekā 50% no miomatozā mezgla tilpuma atrodas starpmuskulāri, mazāka tā daļa atrodas vēdera dobumā.

Histoloģiskā klasifikācija:

vienkāršs;
šūnu;
mitotiski aktīvs;
dīvains;
netipisks;
lipoleomioma;
epitēlija;
hemorāģisks;
asinsvadu;
miksoīds;
mioma ar hematopoētiskiem elementiem.

Klīniskā klasifikācija:

klīniski nenozīmīgi fibroīdi vai mazi fibroīdi;
nelieli vairāki dzemdes fibroīdi;
vidēja izmēra dzemdes fibroīdi;
vairāki dzemdes fibroīdi ar dominējošā mezgla vidējo izmēru;
liela izmēra dzemdes fibroīdi;
zemgļotādas dzemdes fibroīdi;
dzemdes fibroīdi uz kājas;
sarežģīti dzemdes fibroīdi.

Dzemdes fibroīdu ETIOLOĢIJA (CĒLOŅI).

Ir divas teorijas par MM cilmes šūnas izcelsmi. Viens no tiem norāda uz šūnu defekta parādīšanos dzemdes ontoģenētiskās attīstības laikā, ko izraisa embrionālo gludo muskuļu šūnu ilgstošs nestabils periods, otrs norāda uz šūnu bojājumu iespējamību nobriedušā dzemdē. Fakts, ka saskaņā ar autopsijas pētījumiem MM izplatība sasniedz 80%, ļauj mums uzskatīt otro cilmes šūnas izcelsmes teoriju par ticamāku.

Dzemdes fibroīdu PATOĢĒZE

Miomatozā mezgla augšanas dīgļa veidošanās notiek šādi. Var pieņemt, ka atkārtotos miometrija hiperplāzijas ciklos menstruālā cikla laikā uzkrājas gludās muskulatūras šūnas, kurās tiek izjaukts apoptozes process, un šīs proliferējošās šūnas tiek pakļautas dažādiem kaitīgiem faktoriem. Bojājuma faktori var būt: išēmija, ko izraisa spirālveida artēriju spazmas menstruāciju laikā, iekaisuma process, traumatiska ietekme medicīnisku manipulāciju laikā vai endometriozes fokuss.

Ar katru menstruālo ciklu uzkrājas bojāto šūnu skaits. Dažas šūnas agrāk vai vēlāk tiek izvadītas no miometrija, bet citās sāk veidoties miomatozo mezglu rudimenti ar atšķirīgu augšanas potenciālu. Aktīvās augšanas dīgļi pirmajos posmos attīstās hormonu koncentrācijas fizioloģiskās svārstības menstruālā cikla laikā. Pēc tam iegūtā šūnu sadarbība aktivizē augšanas faktoru radītos autokrīnās-parakrīnas mehānismus, veido lokālus autonomus mehānismus augšanas uzturēšanai (lokāla estrogēnu ražošana no androgēniem un saistaudu veidošanās), kā arī dzimumhormonu fizioloģiskās koncentrācijas nozīme veidošanās procesā. no miomatoza mezgla pārstāj būt galvenais.

MM šūnu proliferatīvā aktivitāte ir saistīta ar HMGIC un HMGIY gēnu disregulāciju, kas atrodas attiecīgi 12. un 6. hromosomā, tas ir, visbiežāk sastopamo hromosomu aberāciju lokos, kas raksturīgi šim veidojumam. HMGIY un HMGIC gēnu ekspresijas produkts tiek atzīts par olbaltumvielām, kas pieder pie dažādām ļoti mobilu proteīnu grupas ģimenēm. HMGIC un HMGIY proteīnu aberrantā ekspresija visbiežāk raksturo ļaundabīgo procesu. Tajā pašā laikā šo proteīnu regulēšanas traucējumi hromosomu pārkārtošanās dēļ visbiežāk tiek konstatēti dažādos labdabīgos mezenhimālos veidojumos. HMGIC un HMGIY proteīnu ekspresijas modelis norāda uz to līdzdalību straujā embriju audu un audu augšanā kultūrā.

Miometrija gludās muskulatūras šūnu monoklonālā proliferācija, kurā HMG gēnu disregulācijas dēļ tiek aktivizēta klonālo audu proliferācijas programma, palielinās izmērs uz normāla hormonālā fona, bet nemainītā miometrija šūnas ir relatīvas atpūtas stāvoklī.

Hormonālā fona vērtība miomatozā mezgla augšanai līdz noteiktai stadijai ir kritiska. Palielinoties izmēram, augšanas autokrīnās-parakrīnās regulēšanas veidošanās un vietējo autonomo mehānismu veidošanās padara fibroīdu augšanu salīdzinoši neatkarīgu. Šeit mēs vairāk runājam nevis par miomas mezgla spēju autonomi palielināties, ja nav hormonālas ietekmes, bet gan par neiespējamību būtisku veidojuma lieluma regresiju, ja tam ir liegti hormonālie stimuli. Lielākoties tas ir saistīts ar saistaudu daļas palielināšanos mezgla struktūrā, kā arī ar vietējo estrogēnu sintēzi no androgēniem.

Dzemdes fibroīdu KLĪNISKAIS ATTĒLS (SIMPTOMI).

50-60% pacientu ar MM ir asimptomātiski. Galvenie simptomi ir menometrorāģija, neauglība, blakus esošo orgānu (urīnpūšļa, taisnās zarnas) saspiešana, hroniskas iegurņa sāpes, akūts sāpju sindroms ar miomas stumbra vērpi vai nepietiekams uzturs mezglā, dzelzs deficīta anēmija. Grūtniecības laikā (10-40%) - tās pārtraukšana, nepietiekams uzturs un augļa anatomiski bojājumi, priekšlaicīgas dzemdības, asiņošana pēcdzemdību periodā. Apmēram 4% grūtniecību notiek uz MM fona. Tajā pašā laikā 50-60% pacientu tiek novērotas nelielas miomatozo mezglu lieluma izmaiņas, 22-32% - mezglu pieaugums, savukārt 8-27% tie samazinās. Lieliem mezgliņiem visā grūtniecības laikā ir tendence augt vidēji par 12%, bet ne vairāk kā 25%. Mazie miomas mezgli, gluži pretēji, mēdz stabilizēties pēc izmēra.

Dzemdes MIOMAS DIAGNOSTIKA

ANAMNĒZE

Vispārējā un ginekoloģiskā vēsture.

FIZISKĀ IZMEKLĒŠANA

Bimanuālā pārbaude ietver dzemdes izmēra, miomatozo mezglu, kā arī to lokalizācijas noteikšanu.

LABORATORIJAS PĒTĪJUMI

Lai diagnosticētu anēmiju, tiek veikta pilnīga asins analīze.

INSTRUMENTĀLĀS STUDIJAS

Ultraskaņas izpētes metode, izmantojot transvaginālos sensorus, ir rutīnas pētījumu metode, un to plaši izmanto primārajai diagnostikai, kā arī dinamiskai uzraudzībai. Līdz ar orgānu saglabāšanas MM ārstēšanas metožu ieviešanu ķirurģiskajā praksē īpaši svarīga ir miomatozo mezglu lokālā diagnostika un to struktūras novērtēšana. Ievērojami paplašināt metodes diagnostikas iespējas ļauj kontrastēt dzemdes dobumu ar šķidru vidi hidrosonogrāfijas laikā. Šis paņēmiens ļauj noteikt submukozālo fibroīdu veidu, tā precīzu lokalizāciju attiecībā pret iekšējo os, dzemdes leņķiem, novērtēt miometrija biezumu līdz dzemdes serozajam apvalkam, kā arī identificēt vienlaicīgu endometrija patoloģiju. Hidrosonogrāfijas jutīgums MM diagnosticēšanai ir 100%.

Ieviešot dzemdes artēriju embolizāciju (AAE) MM ārstēšanā, ir svarīgi noteikt asinsrites raksturlielumus miomatozajos mezglos, pamatojoties uz Doplera ultraskaņas datiem. Labdabīgu miomatozo mezglu asins piegādes iezīme ir perifibroīda pinuma veidošanās, ko veido radiālas, retāk lokveida artērijas, kas mezgla iekšpusē dod maza kalibra gala artērijas.

Ar Doplera ultraskaņu asins plūsmas ātrums (Vmax) proliferējošās un vienkāršās miomās ir zems un svārstās no 0,12 līdz 0,25 cm3/s, un pretestības indekss (IR) ir 0,50–0,56 (± 0,86)–0, 58–0,69 ( ±0,34). Dzemdes sarkomas ultraskaņas pazīmes ir miometrija mezglu veidojumu ehostruktūras neviendabīgums un lielais arteriālās asins plūsmas ātrums tajos (Vmax ≥ 0,40 cm3/s) kombinācijā ar zemu pretestības indeksu (IR ≤ 0,40 cm3/s) . Doplerogrāfija tiek izmantota arī, lai novērtētu AAE efektivitāti.

Vēl viena metode asins plūsmas vizuālai novērtēšanai dzemdē un miomatozajos mezglos ir angiogrāfija. Šī metode vēl nav plaši izmantota, tomēr, sākoties endovaskulārām iejaukšanās dzemdē, tās lietošana ir obligāta pirms AAE, jo tā ļauj novērtēt iegurņa orgānu asins piegādes īpašības un identificēt patoloģisko asins plūsmu miomā. . Saskaņā ar angiogrāfiju dzemdes sarkomai ir patoloģisks dihotomisks asins piegādes veids. Uzticamas zīmes Tiek ņemta vērā ļaundabīga deģenerācija dzemdes sarkomas gadījumā: plašas zonas ar nejauši sakārtotiem asinsvadiem un maziem kontrastētu asiņu uzkrājumiem. Atdalīti asinsvadi izraisa asinsvadu ezeru veidošanos nekrotiskajos audos un norāda uz strauji augošu ļaundabīgu audzēju, kam ir nosliece uz centrālo nekrozi.

Zelta standarts zemgļotādas miomatozo mezglu diagnosticēšanai ir histeroskopija, kurā tiek novērtēts mezgla veids, atrašanās vieta, izmērs un iespēja veikt transcervikālo miomektomiju endoskopiskā kontrolē.

Lai novērtētu miomatozo mezglu topogrāfisko atrašanās vietu milzu MM, kā arī lai uzraudzītu AAE efektivitāti, arvien vairāk tiek izmantota MRI. Metodes jutīgums bez kontrastēšanas attiecībā uz miometrija un endometrija patoloģiju ir 67%, kontrastējot - 98%. Neskatoties uz diezgan plašo neinvazīvo attēlveidošanas metožu arsenālu, līdz šim savu aktualitāti nav zaudējusi diagnostiskā laparoskopija, kas galvenokārt tiek veikta olnīcu audzēju, retroperitoneālo audzēju un subserozo miomatozo mezglu diferenciāldiagnozes nolūkos.

DIFERENCIĀLDIAGNOZE

Subserozo miomatozo mezglu diferenciāldiagnoze tiek veikta ar cietiem olnīcu, retroperitoneālās telpas un vēdera dobuma audzējiem. Ir nepieciešams veikt diferenciāldiagnozi starp MM ar menometrorāģijas un adenomiozes izpausmēm, kā arī pārtrauktu grūtniecību.

DIAGNOZES FORMULĒŠANAS PIEMĒRS

Dzemdes fibroīdi, kas atbilst 10 grūtniecības nedēļām, ar mezgla submukozālu atrašanās vietu. Menorāģija. Anēmija.

Dzemdes fibroīdu ĀRSTĒŠANA

ĀRSTĒŠANAS MĒRĶI

Anēmiskas dzemdes asiņošanas un citu simptomu, kas saistīti ar dzemdes palielināšanos, likvidēšana. Orgānu saglabāšana un reproduktīvās funkcijas atjaunošana.

INDIKĀCIJAS HOSPITALIZĀCIJAI

Dzemdes asiņošana, nepietiekams uzturs mezglā, mezgla kātiņa vērpes, akūts blakus esošo orgānu funkcijas pārkāpums (akūta urīna aizture, hidroureters un hidronefroze utt.). Plānota hospitalizācija ķirurģiskai ārstēšanai.

Dzemdes MIOMAS ĀRSTĒŠANA BEZ MEDIKAMENTA

Neefektīvi.

DZEDES MIOMAS ĀRSTNIECĪBA

Narkotiku ārstēšana ir ieteicama mezgliem, kuru izmērs ir līdz 3 cm.

Tiek nozīmēti gonadotropīna atbrīvojošā hormona (GnRH) agonisti - depoformas 3,75 mg 1 reizi 28–30 dienās, 6 cikliem, sākot no nākamā menstruālā cikla pirmās dienas ultraskaņas kontrolē 1 reizi 3 mēnešos. Lietojiet arī mifepristonu vai gestrinonu 2,5 mg 2 reizes nedēļā 3-6 mēnešus. Ja ārstēšana tiek veikta perimenopauzē, tad iestājas dabiska menopauze, un reproduktīvā vecumā ir nepieciešama stabilizācijas stadija, izmantojot mūsdienu hormonālā kontracepcija(mazu devu kombinētie perorālie kontracepcijas līdzekļi vai intrauterīnā hormonālā sistēma Mirena ©).

DZEDES MIOMAS ĶIRURĢISKĀ ĀRSTĒŠANA

Radikāls: histerektomija ar laparotomiju, laparoskopiska piekļuve. Vienkāršākā metode tehniskās realizācijas ziņā. Ārstēšana saskaņā ar principu "nav ķermeņa - nav problēmu." Šī metode ir nepieņemama sievietēm, kuras vēlas saglabāt dzemdi un realizēt reproduktīvo funkciju. AT mūsdienu klasifikācija histerektomija ir ieteicama tikai tad, ja ir nopietnas indikācijas. Tie ir: aizdomas par dzemdes sarkomu ar strauju fibroīdu augšanu (vairāk nekā 4 nedēļas 1 gadā), MM izmēri 14–16 grūtniecības nedēļās, MM pieaugums sievietēm pēcmenopauzes periodā. Histerektomija ir indicēta arī dzemdes kakla MM, nepietiekama uztura miomatozajā mezglā, blakus esošo orgānu darbības traucējumiem, kā arī orgānu saglabāšanas ārstēšanas metožu veikšanas neiespējamībai vai medikamentozās ārstēšanas neefektivitātei MM un menometrorāģijas gadījumā, kas izraisa pacienta anēmiju. Ķirurģiskās piekļuves izvēli nosaka dzemdes izmērs un miomatozo mezglu lokalizācija. Optimālā laparoskopiskā pieeja histerektomijai ir dzemdes izmērs, kas nepārsniedz 11–12 nedēļas. Laparoskopiskās piekļuves izmantošanas ierobežojumi ir dzemdes izmērs, kas pārsniedz 16–18 grūtniecības nedēļas, zemu miomatozu mezglu klātbūtne, īpaši gar dzemdes aizmugurējo sienu, vai lielu intraligamentozu miomatozu mezglu klātbūtne. Izvēloties ķirurģisko pieeju, jāņem vērā vienlaicīga olnīcu vai dzemdes kakla patoloģija, līmēšanas procesa klātbūtne un smagums, somatiskās slimības. 30-55% pacientu reproduktīvā vecumā, kuriem tika veikta histerektomija bez piedēkļiem, pēchisterektomijas sindroms attīstās hipoestrogēna stāvokļa dēļ, jo samazinās olnīcu asins plūsma un traucēta receptoru mijiedarbība olnīcu-miometrija-endometrija sistēmā. Reproduktīvā vecuma sievietēm pēchisterektomijas sindroma ārstēšanai jāizmanto HAT preparāti (Femoston 1/5 ©, Divina ©, Klimonorm ©, Cycloprogynova © u.c.) vai audu selektīvie estrogēnu receptoru modulatori (Livial ©). HAT preparātu iecelšana ilgstošam kursam paredz piena dziedzeru stāvokļa uzraudzību (ultraskaņa un mammogrāfija līdz 2 reizēm gadā), asins koagulācijas sistēmas un asins lipīdu spektra uzraudzību.
Konservatīvā-plastiskā: tradicionāli optimālā orgānu saglabāšanas operācija submukozālai MM lokalizācijai ir transcervikālā miomektomija, izmantojot mehāniskas, elektro- un lāzerķirurģiskas noņemšanas metodes. Iespēja veikt transcervikālo miomektomiju ir atkarīga no mezgla lieluma un formas. Mehāniski iespējams noņemt 0 tipa iegarenas formas un mīkstas konsistences submukozālos mezglus līdz 10 cm diametrā. Elektroķirurģiskā miomektomija ir droša submukozālajiem mezgliņiem līdz 5 cm diametrā. Lai noņemtu 2. tipa submukozālos mezglus ar izteiktu intersticiālu komponentu un kuru diametrs ir lielāks par 5 cm, nepieciešama pirmsoperācijas sagatavošana ar GnRH agonistiem. Pēc otrās GnRH preparāta injekcijas miomatozo mezglu samazināšanās ir par 35–40%, salīdzinot ar sākotnējo izmēru. Turklāt virknei pacientu tiek veikta 2. tipa zemgļotādas mezgla pāreja uz 1., kā arī asins perfūzijas samazināšanās dzemdes artērijās un zāļu izraisīta endometrija atrofija, kas kopumā būtiski samazina ķirurģiskais risks un intraoperatīvs asins zudums. Līdzās pozitīvajiem aspektiem, kas saistīti ar GnRH agonistu ietekmi uz dzemdi, ir arī trūkumi. Nelabvēlīga ir 2. tipa submukozālo mezglu migrācija starpmuskulāri, kas apgrūtina to atrašanu operācijas laikā. Šādos gadījumos submukozālo mezglu noņemšana nav iespējama. Jaunām sievietēm tiek novērotas arī smagas menopauzes izpausmes, kas saistītas ar estrogēna deficītu. Rezultātā elektroķirurģiskā transcervikālā miomektomija ir kontrindicēta, ja GnRH agonisti ir neefektīvi, miomas mezglu izmērs ir lielāks par 5 cm, dzemdes dobuma garums ir lielāks par 10 cm, kombinējot submukozālo miomas mezglu atrašanās vietu ar citu mezglu mezgliem. lokalizācija (īpaši šaurums) un adenomioze. Ir arī nepraktiski veikt miomatozo mezglu elektrisko rezekciju ar transcervikālu piekļuvi rētas klātbūtnē pēc ķeizargrieziens vai miomektomija, mazs un stingrs dzemdes kakls nedzemdējušām pacientēm. Ņemot vērā jautājumu par orgānu saglabāšanas operāciju veikšanu subserozajiem miomatozo mezgliem, par galveno miomektomijas efektivitātes kritēriju jāuzskata pilnvērtīgas rētas veidošanās uz dzemdes, kurai jābūt konsekventai nākamās grūtniecības laikā. Neliela izmēra 0 un 1 tipa subserozie mezgli miomektomijai nav grūti - izvēles metode šajos gadījumos ir laparoskopiska piekļuve. Gadījumos, kad ir izteikta mezgla intersticiāla sastāvdaļa, lai samazinātu mezgla gultni un samazinātu asins zudumu operācijas laikā, ir indicēta pirmsoperācijas sagatavošana ar GnRH agonistiem. Miomatozā mezgla pseidokapsulas sablīvēšana un sabiezēšana atvieglo tā enukleāciju un ļauj veikt miomektomiju mazāk traumatiski un bez asinsizliešanas. Noņemtā subserozā mezgla gulta ir rūpīgi jāsašuj. Diemžēl laparoskopiskā pieeja ne vienmēr ļauj adekvāti salīdzināt brūces malas, bieži vien subserozā mezgla enukleācijas laikā veidojas plaša koagulācijas nekrozes zona, kas noved pie bojātu rētaudu veidošanās un rētas klātbūtnes. defekts miometrija slāņos. Topogrāfiskās diagnostikas kļūda un tehnisko iespēju pārvērtēšana laparoskopiskās piekļuves izmantošanā ir saistīta ar dzemdes rētas neveiksmi grūtniecības laikā un dzemdes plīsumu grūtniecības un dzemdību laikā. Pamatojoties uz to, pacientiem, kuri vēlas saglabāt reproduktīvo funkciju, ir noteiktas skaidras kontrindikācijas miomektomijai ar laparoskopisku piekļuvi. Laparoskopisko miomektomiju nedrīkst veikt ar lielu dzemdes izmēru (vairāk nekā 12 grūtniecības nedēļas), ar vairākiem intersticiāliem miomatozo mezgliem, zemu miomatozo mezgla atrašanās vietu (dzemdes kakla), īpaši gar aizmugurējo sienu, kā arī kopējais miomatozo mezglu skaits pārsniedz 4. Neapstrīdama pieeja šiem pacientiem, veicot miomektomiju, ir laparotomija. Kontrindikāciju klātbūtne miomektomijas veikšanai ar submukozāliem un subseroziem miomatoziem mezgliem iepriekš neatstāja nekādu izvēli taktikā, un lielākajai daļai pacientu tika veikta histerektomija. Līdz ar endovaskulāro metožu parādīšanos audzēju veidojumu ārstēšanā un dzemdes artēriju embolizācijas (AAE) iespējamību pacientiem ar MM, ir parādījusies jauna neķirurģiska orgānu saglabāšanas ārstēšanas metode.
Stabila regresija: dzemdes artēriju embolizācija, laparoskopiska dzemdes artēriju oklūzija. AAE klīniskā efektivitāte dažādu lokalizāciju MM galvenokārt ir saistīta ar dzemdes izmēra samazināšanu un menstruālo funkciju normalizēšanu. Menorāģija apstājas no AAE brīža, asins zuduma apjoms menstruāciju laikā samazinās 3-4 reizes, kas noved pie ātra atveseļošanās sarkanās asins ainas. Šis efekts ir saistīts ar vairākiem faktoriem, starp kuriem ir šādi: 2 reizes samazināta asins perfūzija dzemdes artēriju baseinā, daļēja mazo radiālo un bazālo zaru bloķēšana un pilnīga arteriālās asins plūsmas samazināšanās miomatozi mezgli. Asins zuduma samazināšana, protams, veicina miometrija kontraktilitātes atjaunošanos miomatozo mezglu izmēra samazināšanās dēļ, kā arī dzemdes dobuma anatomisko parametru atjaunošanos pēc submukozālo mezglu izstumšanas vai enukleācijas. Dzemdes un miomatozo mezglu apjoms pēc novērošanas gada tiek samazināts attiecīgi 2,5 un 3 reizes. Ar miomatozo mezglu submukozālu lokalizāciju, intersticiālu lokalizāciju ar centrālo un centripetālo augšanas virzienu tika noteikti vairāki rezultāti. Iespējama spontāna miomatozo mezglu izstumšana, miomatozi mezgli var tikt izolēti nekrotisku audu fragmentu vai nekrotiskā detrīta veidā. Ar mezglu migrāciju dzemdes dobumā pēc AAE un to neatkarīgas izraidīšanas neiespējamību, ir vēlams veikt transcervikālo miomektomiju mehāniski vai ar rezekciju histeroskopijas vai ultraskaņas kontrolē. Iespējama miomatozo mezglu migrācija starpmuskulāri. Šis efekts pēc AAE tiek uzskatīts arī par labvēlīgu, jo līdz ar miomatozo mezglu lieluma samazināšanos tiek atjaunota dzemdes dobuma topogrāfija un samazināts asins zudums menstruāciju laikā. Miomatozo mezglu gultas izmēra samazināšana pēc AAE ar to subserozo lokalizāciju ļauj veidot pilnvērtīgu rētu pēc miomektomijas. Ar lieliem un milzīgiem MM un miomatozo mezglu izmēriem reproduktīvā vecuma pacientiem AAE tiek veikta kā neatkarīga metode vai kā posms pirms laparotomijas miomektomijas. Dzemdes artēriju endoskopiskā oklūzija izraisa arī cirkulējošo asiņu tilpuma samazināšanos miometrijā, bet neizraisa pilnīgu arteriālās asinsrites samazināšanos miomatozo mezglos. Šo metodi ieteicams izmantot pirms endoskopiskās miomektomijas veikšanas, jo asins zuduma apjoms mezglu enukleācijas laikā ir ievērojami samazināts, un miometrija kontrakcija pēc oklūzijas izraisa miomatozo mezglu izdalīšanos vēdera dobumā un samazināšanos. viņu gultas lielumā.
Temporālā regresija: GnRH agonisti, mifepristons. To loma ir būtiska mazu miomatozo mezglu ārstēšanā kā daļu no divpakāpju shēmas dažiem pacientiem perimenopauzes vecumā, kā arī kā recidīvu novēršanu pēc miomektomijas. Pirmajā (regresijas) posmā parasti tiek izmantoti GnRH agonisti (leuprorelīns, buserelīns, triptorelīns, goserelīns utt.); režīms (Novinet ©, Regulon ©, Lindinet ©, Mercilon ©, Logest ©, Marvelon © utt. 1 tablete naktī no katra menstruālā cikla 5. līdz 25. dienai vai 1 tablete naktī no 1. menstruālā cikla dienas 63–84 dienas, kam seko 7 dienu pārtraukums). Stabilizējošu stadiju var nodrošināt intrauterīnās hormonālās atbrīvošanās sistēmas Mirena © lietošana, īpaši, ja dzemdētājai nav tūlītēju atkārtotu reproduktīvo plānu, kā arī dezogestrelu saturoša preparāta lietošana. perorālais kontracepcijas līdzeklis charozetta © nepārtrauktā režīmā, īpaši sievietēm, kuras smēķē pēc 35 gadu vecuma, un pacientiem ar potenciāli augstu trombembolisko komplikāciju risku.
Citas metodes: augstfrekvences fokusēta ultraskaņa (miomas mezglu attālā termiskā koagulācija); elektromiolīze, kriomiolīze (intrakavitāra mezglu iznīcināšana).

APTUVENI DARBNESPĒJAS LAIKI

Pēc ķirurģiskas ārstēšanas invaliditātes termiņi atšķiras atkarībā no pieejas un veiktās operācijas apjoma. Ar laparoskopisku histerektomiju tas ir no 10 līdz 24 dienām, laparotomiskā histerektomija - no 14 līdz 24 dienām, laparoskopiskā miomektomija - līdz 14 dienām, histeroskopiskā miomektomija - no 7 līdz 14 dienām, laparotomiskā miomektomija - no 14 līdz 24 dienām. Ar AAE invaliditātes periods ir 7–14 dienas.

TĀLĀK VADĪBA

Pēc histerektomijas, laparoskopiskās un laparotomiskās miomektomijas un AAE trombotisko komplikāciju profilakse tiek turpināta 1 mēnesi (kompresijas apakšveļa uz kājām, acetilsalicilskābes, dipiridamola, pentoksifilīna ievadīšana). Antianēmiskā terapija tiek veikta, līdz sarkano asins šūnu skaits normalizējas. Pacientiem ar attīstītu posthisterektomijas sindromu tiek nozīmēti HAT preparāti. Pēc AAE kontroles ultraskaņu veic pēc 1, 6, 12 mēnešiem, ja grūtniecība ir iespējama un nepieciešama - pēc 12 mēnešiem.

INFORMĀCIJA PACIENTAM

Plānota ultraskaņa ir jāveic reizi gadā, bet pacientiem ar identificētu MM - 2 reizes gadā. Ieteicams atturēties no insolācijas, vannām, saunām, jostas daļas un sēžamvietas masāžām.

Ceturtā daļa sieviešu reproduktīvā vecumā saskaras ar dzemdes fibroīdiem. Abortu skaita pieaugums, iekaisuma slimības un aptaukošanās veicina gadījumu skaita pieaugumu.

Dzemdes fibroīdi: kāda ir šī slimība?

Dzemdes fibroīdi ir labdabīgi gludo muskuļu šūnu audzēji. Tas bieži attīstās uz paaugstināta estrogēna līmeņa fona, bet laika gaitā tas pāriet pašregulācijas režīmā un ražo savus hormonus.

Mezgli var atrasties zem gļotādas, muskuļu biezumā vai tuvāk serozajam slānim. Neliela fibroma nesniedz simptomus. Vairāki mezgli, lieli izmēri izpaužas raksturīgā klīniskajā attēlā:

ilgstošas, bagātīgas menstruācijas;
sāpes;
kaimiņu orgānu darbības pārkāpums no audzēja saspiešanas;
"Akūts vēders" ar asins piegādes pasliktināšanos fibroīdiem.

Kā fibroīdi ietekmē reproduktīvo funkciju?

Vairāk nekā puse sieviešu ar fibroīdiem ir neauglīgas. Tā kā slimība samazina iespēju grūtniecība un noved pie neauglības, aktuāls kļūst jautājums, vai IVF tiek veikta dzemdes miomas gadījumā.

Kāpēc tu nepaliksi stāvoklī? Fibroīdu loma neauglībā ir dzemdes dobuma deformācija, kas izraisa:

Augļa olšūnas implantācijai tiek radīts šķērslis, un grūtniecība neiestājas. Tas attiecas gan uz dabisko, gan mākslīgo apsēklošanu.
Grūtniecības laikā ir palielināts spontāno abortu un priekšlaicīgu dzemdību risks, kā arī asiņošana.
Placentas piestiprināšana virs miomatozā mezgla apdraud placentas nepietiekamības attīstību vai priekšlaicīgu placentas atslāņošanos.
Dzemdības bieži pavada kontrakciju anomālijas.

Gatavošanās IVF dzemdes fibroīdu ārstēšanai

Sievietēm ar fibroīdiem sagatavošanās IVF ir balstīta uz mezgla lielumu.

Nelieliem bojājumiem līdz 3 cm diametrā, kas nedeformē dzemdes dobumu un atrodas intersticiāli vai subserozi, ārstēšana nav nepieciešama.
Lieliem mezgliņiem nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.
Submukozālie mezgli un intersticiālie mezgli līdz 4 cm tiek noņemti ar histeroresektoskopiju.
Citu veidu mezglu noņemšana ir vēlama, nevis laparoskopiska metode.
Ar kontrindikācijām operācijai tiek veikta dzemdes artēriju embolizācija.

Vairāku mezglu klātbūtne apgrūtina sagatavošanos apaugļošanai. Šajā gadījumā ieteicams noņemt tikai tos, kas ietekmē dzemdes dobuma formu, deformē to.

Ja tiek izoperēti visi mezgli, var rasties situācija, kad veselu muskuļu audu nav palicis vai to daudzums būs ļoti mazs. Operētās dzemdes sadzīšana novedīs pie cicatricial deformācijas, un tā ir kontrindikācija IVF.

Sagatavošanās IVF pēc fibroīdu noņemšanas sākas ne agrāk kā 6-12 mēnešus vēlāk. Šajā laikā uz dzemdes veidojas rēta. Bet optimālais periods ir 1-1,5 gadi. Šajā periodā ir iespējama audzēja recidīva attīstība, kas samazina grūtniecības iespējamību, izmantojot IVF.

Operācija ne vienmēr atvieglo stāvokli. Varbūt tādu komplikāciju attīstība kā dzemdes dobuma sinekija, cicatricial deformācija.

Rētas stāvoklis uz dzemdes tiek novērtēts, izmantojot ultraskaņu. Maksātnespējas pazīmes ir kontrindikācija IVF. Stimulācijas protokoli fibroidām Preparāti mākslīgās apsēklošanas sagatavošanai var provocēt audzēja atkārtotu augšanu.

Tāpēc priekšroka tiek dota šādām shēmām:

Īss protokols ir gonadotropīnu atbrīvojošā hormona agonista lietošana no menstruālā cikla 2. līdz 3. dienai kopā ar gonadotropajiem hormoniem.
Garais protokols - GnRH agonista ievadīšana no luteālās fāzes vidus. Uzklājiet tādas zāles kā Diferelīns, Dekapeptils, Suprefact. Ievadiet subkutāni nabā.
GnRH antagonistus (orgalutrānu, cetrotīdu) lieto kombinācijā ar gonadotropīniem.

IVF varbūtība izraisa fibroīdus

Saskaņā ar dažādiem pētījumiem, ja mezgls nemaina dzemdes dobuma formu, ir maza izmēra un atrodas muskuļu biezumā, tad grūtniecība pēc mākslīgās apaugļošanas ir līdz 37%. Ja tika veikta miomektomija un pēc tās tika veikta stimulācija, no 35 līdz 37% sieviešu iestājās grūtniecība.

Mezgla atrašanās vieta ir intramurāla, dzemdes lieluma palielināšanās tā dēļ pirmajā mēģinājumā samazina grūtniecības biežumu līdz 12%. Grūtniecības laikā komplikācijas bieži attīstās kā spontāns aborts, asiņošana un priekšlaicīgas dzemdības.

Audzēja recidīvs gada laikā pēc ārstēšanas dabiski samazina grūtnieču skaitu pat pēc ilga stimulācijas protokola.

Grūtniecības ietekme uz fibroīdiem

Mazajiem miomas mezgliem vēl nav savas hormonu regulēšanas un ražošanas sistēmas, tāpēc tie ir pakļauti hormonālām svārstībām organismā. Mioma pēc IVF līdz 5 cm grūtniecības laikā samazinās izmērā vai stabilizējas tās augšana. Dažos gadījumos pēc dzemdībām mezgls netiek atklāts.

Bet apmēram 30% gadījumu grūtniecība izraisa pastiprinātu fokusa pieaugumu, kas var palielināties 2 reizes. Daudzos gadījumos dzemdības tiek ierosinātas ar ķeizargrieziena palīdzību.

Pēc augļa ekstrakcijas ir iespējama miomektomija vai dzemdes noņemšana.

Jūlija Ševčenko, akušiere-ginekoloģe, speciāli vietnei