Hormonska podpora po prenosu zarodkov. Podpora endometrija v eko programu

Glavna naloga spolnih izločkov je ustvariti ugodne pogoje za oploditev jajčeca in normalen potek nosečnosti.

Ženska, ki se pripravlja na materinstvo, spremlja raven svojih hormonov in njihove spremembe. Zlasti norma estradiola med IVF po prenosu zarodkov.

V prvem tednu po prenosu zarodka v okviru programa oploditve in vitro začnejo v jajčnikih ženske rasti folikli, zato telo po prenosu zarodka proizvaja estradiol. Zahvaljujoč temu hormonu se znotraj maternice ustvari endometrij.

Sredi cikla, po umetni oploditvi v velikih količinah, žensko telo začne proizvajati snov, ki zagotavlja normalen potek nosečnosti - progesteron.

Progesteron in estradiol po prenosu zarodka, ki ju proizvaja rumeno telo, sta potrebna za popoln razvoj nerojenega otroka.

Za prihajajočo nosečnost je raven progesterona zelo pomembna, saj ta hormon ustvarja ugodne pogoje za pritrditev zarodkov med implantacijo, pa tudi za nadaljnjo prehrano nerojenega otroka.

Količina progesterona po prenosu zarodkov in estradiola se določi neposredno na dan prenosa oplojenega jajčeca in nato 7 dni kasneje.

Estradiol in progesteron po prenosu zarodkov

Med nosečnostjo je pomembna raven hormona estradiola. Če je koncentracija tega hormona nizka, lahko pride do spontanega splava.

Raven progesterona je pomembna tudi za bodočo mater. Krvni test za določitev ravni hormonov po IVF je standardni test, predpisan ženski med oploditvijo in vitro.

Če kazalniki padejo, porodničar-ginekolog ženski predpiše hormonska zdravila.

Raven hormonov v določenih obdobjih je drugačna. Protokol IVF navaja, da se raven estradiola najprej določi pred prenosom zarodkov, nato pa se spremlja dinamika tega indikatorja.

Hormon estradiol delno proizvajajo nadledvične žleze in jajčniki. Pomemben je med nastajanjem ploda, saj vpliva na presnovne procese in je odgovoren za nastanek skeletnega sistema nerojenega otroka.

Poleg tega hormon spodbuja raztezanje materničnega tkiva, kar je potrebno za rast ploda. Estradiol vpliva na srčno-žilni sistem ženske, zaradi česar se poveča pretok krvi v plod in s tem prehrana.

Tabela norm kazalnikov

Po prenosu zarodka progesteron prve štiri mesece nastaja v rumenem telescu. In po dvanajstih tednih se začne zorenje posteljice, ki je odgovorna za proizvodnjo tega hormona.

Po IVF se raven spolnih izločkov v ženskem krvnem obtoku dnevno poveča, kar služi kot svetilnik za napredek nosečnosti.

Kakšen mora biti progesteron po prenosu zarodkov in kaj pomenijo odstopanja? Normalna vrednost tega indikatorja se giblje od 6,9 do 56,6 nmol / l.

Če pa raven hormona pade pod normalno, potem obstaja velika verjetnost spontanega splava. Takrat je hormonska podpora z zdravili izjemno nujna.

Norma estradiola in progesterona po prenosu zarodka se določi:

1. na dan IVF;
2. tri dni po posegu;
3. teden dni po prenosu zarodkov;
4. čez dva tedna.

Reproduktolog lahko predpiše tudi dodatne laboratorijske preiskave, če je indicirano. V nekaterih primerih je nadzor progesterona celo predpisan po prenosu zarodkov dan za dnem.

Tabela prikazuje norme estradiola in progesterona med oploditvijo in vitro po tednih nosečnosti:

Normalne ravni progesterona in estradiola po tednih nosečnosti

Nizke ravni estradiola

Med nosečnostjo je lahko raven estradiola pod normalno vrednostjo iz več glavnih razlogov:

• huda izguba teže;
• pomembna telesna aktivnost;
• vegetarijanstvo ali pomanjkanje maščob in ogljikovih hidratov v telesu;
• slabe navade, vključno s kajenjem in pitjem alkohola;
• hiperprolaktinemija;
• disfunkcija hipofize.

Vzrok za nizko raven estradiola je obsežna telesna aktivnost

Poleg tega lahko estradiol in progesteron po prenosu oplojenega jajčeca padejo, če obstaja grožnja spontanega splava, s kroničnimi boleznimi genitourinarnega sistema, pa tudi z uporabo nekaterih zdravil.

Znižanje ravni estradiola v krvi nosečnice kaže, da je posteljica v slabem stanju. V tem primeru je nosečnici predpisana posebna hormonska terapija:

1. hormonske tablete;
2. injekcije;
3. posebni obliži.

Poleg tega je lahko indicirana uporaba Proginova ali Estrofema.

Če pride do hormonskih motenj pozno v nosečnosti, lahko to povzroči pozno nosečnost (zapoznel porod). Nato lahko porodničar-ginekolog ženski predpiše hormonsko terapijo, da bi spodbudil porod.

Nizke ravni progesterona

Med nosečnostjo se raven progesterona v krvi postopoma povečuje in doseže največje vrednosti v tretjem trimesečju. Ker ta hormon sprošča mišice maternice, nizek progesteron po prenosu zarodkov med in vitro oploditvijo spremljajo hude bolečine in madeži.

Če se pojavijo zgornji simptomi, se mora ženska takoj posvetovati z zdravnikom, sicer lahko pride do spontanega splava. Tudi znižanje ravni hormonov lahko signalizira zamudo pri razvoju ploda.

Najpogostejši razlogi za znižanje ravni progesterona pri nosečnicah so:

• motnje, povezane z razvojem rumenega telesa;
• močna telesna aktivnost;
• oksidativni proces, ki se pojavi v maternični votlini;
• zapozneli razvoj ploda;
• nezadostno delovanje posteljice.

Vegetarijanstvo povzroča nizko raven progesterona

Poleg tega lahko uporaba nekaterih zdravil vpliva na raven tega hormona.

Toda presežek progesterona pri nosečnici lahko kaže na razvoj patološkega procesa v telesu.

Če je proces rojevanja otroka ugoden, potem v medicinski praksi zelo redko opazimo znižano raven progesterona.

Če se odkrije eden od zgoraj navedenih simptomov, se mora bolnik, ki je bil podvržen IVF, nemudoma obrniti na zdravnika specialista, ki jo opazuje.

V nobenem primeru ne poskušajte sami povečati ravni hormonov, saj bo le zdravnik lahko izbral hormonsko terapijo, ki bo pomagala obvladati težavo.

Zaključek

Pri izvajanju IVF je še posebej pomembno nadzorovati hormonske ravni ženske. Med umetno oploditvijo je lahko raven progesterona pod normalno vrednostjo, zato mnogi reproduktivni strokovnjaki priporočajo hormonsko terapijo pred in po prenosu zarodka.

Toda samozdravljenje je strogo kontraindicirano; le zdravnik lahko predpiše učinkovito zdravljenje.

Ne skrbite, saj je večina hormonskih zdravil naravnega izvora in je popolnoma varna za žensko telo in njenega nerojenega otroka.

Video: Hormonski pregled. LH, FSH, progesteron

Ta članek je posvečen najnovejšim znanstvenim dosežkom na področju medicine in njihovi uporabi v praksi IVF na kliniki Nuriev.

Konvencionalne okrajšave:
HCG - humani horionski gonadotropin - hormon nosečnosti.
VT - rumeno telo

Prvo vprašanje. Katera zdravila je treba uporabiti za podporo programa IVF?

Žensko rumeno telo proizvaja dva hormona: estradiol in progesteron. Na splošno jih rumeno telesce proizvede veliko več, a za poenostavitev razlage bomo predpostavili, da sta še vedno dve.
Glavni hormon je progesteron. V preteklosti se je progesteron uporabljal z injekcijo in so ga injicirali intramuskularno v mehko mesto 3- do 6-krat na dan. Vsakdo, ki je imel izkušnje z uporabo "oljnih injekcij", ima dobro predstavo, kaj se zgodi s peto točko po nekaj tednih zdravljenja! Zato, ko je francosko podjetjeBesins predlagal vstavljanje progesterona v nožnico, se je zgodil pravi preboj v izboljšanju kakovosti življenja žensk, nič slabši od izuma vložkov ali pralnega stroja. Ženske tega res niso cenile in zdravniki so potrebovali približno deset let, da so jih prepričali, da vaginalna oblika ni nič manj učinkovita od injekcijske. A dejstvo ostaja: 600 mg mikroniziranega progesterona (Utrozhestan) je enakovredno 6 injekcijam oljne raztopine na dan.

Nekoliko kasneje je na trg prišel Crinon, gel v svečkah za vaginalno uporabo, podoben, vendar bolj priročen - vstavimo ga lahko samo enkrat na dan (Utrozhestan je treba vstaviti vsaj dvakrat na dan, najbolje tri). Ena supozitorija Krainon je enaka 800 mg utrozhestana.
Kljub visoki ceni se Crinon uporablja v programih IVF na kliniki Nurejev. Zdravilo ima vsaj dve prednosti:

prvi - enkratno dnevno dajanje je bolj zanesljivo, težje ga pozabimo/zgrešimo. Takšne težave se včasih pojavijo pri Utrozhestanu, ki je občutljiv za program IVF.

drugič, Crinon manj pušča, zlasti poleti, kar je bolj udobno. Toda temeljne razlike ni.

Vendar je na voljo z zdravilom Duphaston. Zdravilo je sintetično, ne progesteron, ampak njegov analog. Varnost uporabe med nosečnostjo ni bila jasno dokazana. Zato ga ne uporabljamo.
Za tiste, ki želite prebrati več, je tukaj povezava do razprave zdravnikov (upoštevajte datume):
** **

Drugi potrebni hormon je estradiol. Obstaja v dveh oblikah: tablete (Proginova, Estrofem) in gel za kožno uporabo (Divigel, Estrogel).

Estradiol, vnesen v žensko telo v zadostnem odmerku (2-3 tablete na dan), v kombinaciji s progesteronom lahko ohranja endometrij v stabilnem stanju precej dolgo časa. To vodi dolažno občutek, da lahko veliki odmerki dveh zdravil – estrogena in progesterona – preprečijo spontani splav ali izboljšajo rezultate IVF. Na žalost nobeni visoki odmerki zdravil ne morejo spremeniti slabega zarodka v dobrega (nasprotno, lahko!). Zato obstajajo standardni odmerki standardnih hormonov za ženske vrste homo sapiens, ti odmerki so: progesteron 600 mg na dan, estradiol 2 mg (tableta) dvakrat na dan. Vse ostalo je odveč.

"Kako to?!" - vsaka druga moja pacientka me vpraša - "Ali lahko dodam odmerek, to je zame pomembno, naj bo večja možnost zanositve!" Kaše z oljem ne moreš pokvariti!« Uničil ga boš. Prevelike doze hormonov (obojih) so pokazale poskuse na živalih učinek na plod. Takih poskusov na ženskah niso izvedli.

Zato kakršna koli odstopanja od standarda niso dobrodošla. Preveliko odmerjanje, tako kot premajhno odmerjanje, ni zaželeno, saj nas oddalji od optimuma, od priporočenega odmerka za našo vrsto. Torej se nagibamo k predpisovanju standardnih odmerkov v standardnih situacijah, torej delujemo šablonsko. Tako standardno, da so navodila o uporabi zdravil iz te skupine v pristojnosti medicinske sestre. In te predloge se ne sramujemo. Zdravnik ima prostor za uporabo svojih ustvarjalnih sposobnosti. Kjerkoli, samo ne pri podpiranju endometrija.

Drugo vprašanje. Kdaj začeti in kdaj končati podporo?

Kdaj začeti. Znanost pravi, da če s podporo endometrija začnemo na dan punkcije foliklov ali naslednji dan ali vsak drugi dan ali tretji dan, dosežemo največje rezultate. Če prej ali kasneje, bodo rezultati slabši. Prej ali slej, slabše je.
kdaj končati? Težje vprašanje. Ko sem prišla na IVF, je bil tipičen čas podpore do 12 tednov nosečnosti. Nato so letvico znižali na sedem tednov, nato na 6 tednov.
Danes velja, da prenehanje jemanja vseh podpornih zdravil na dan, ko je hCG pozitiven, ne vodi do prekinitve nosečnosti. Se pravi, ali je nosečnost ali pa je ni. In če je hCG pozitiven (več kot 50 enot), je mogoče zdravila varno prekiniti.

Pozor! Vse zgoraj navedeno velja samo za standardni IVF protokol! Krioprotokoli, protokoli z jajčecem darovalca ali z nadomestno materjo imajo posebnosti - podpora traja najmanj do sedmega tedna nosečnosti! Če niste prepričani, obvezno potrdite termine/odpovedi pri svoji medicinski sestri ali zdravniku ART.

In tako začnemo s podporo tretji dan po punkciji, zaključimo z dnem hCG testa. Odstopanja od teh pravil niso dobrodošla, saj se pogostost napredujočih nosečnosti s tem ne poveča.
Toda cena protokola in neželeni učinki zdravil se povečajo. Kakšni so učinki?
Očitni učinki so: napenjanje, zaprtje, zabuhlost tkiv zaradi zastajanja tekočine, zaspanost in zaviranje reakcij.

In ne očitnih učinkov: obsojena nosečnost bo še vedno prekinjena, vendar pozneje, kar bo povzročilo znatno škodo zdravju ženske. Več kot 80% prekinjenih nosečnosti je imelo hude kršitve kromosomskega niza zarodka. To pomeni, da jih je bilo nemogoče rešiti.
Zato je podporo mogoče prekiniti prej, kot je bilo predvideno. Poleg tega MORA biti podpora čimprej preklicana.

Tretje vprašanje. Kaj storiti, če se začnejo krvavi madeži?

nič. Najpogosteje se krvavitev začne približno štiri dni pred testom hCG. To se zgodi zato, ker je njegovo domače rumeno telo izčrpalo svoj vir in začelo proizvajati manj progesterona in estradiola. Če je zarodek implantiran in začne proizvajati hCG, potem stimulira rumeno telo in mu ne dovoli sprostitve.

Krvavi izcedek pred testom hCG je prvi znak pomanjkanja implantacije in s tem nosečnosti.
Če je izcedek majhen, zdravila ne smete prenehati jemati. Obstaja možnost ohranitve nosečnosti, saj se luščijo le spodnje plasti endometrija, ki so bližje materničnemu vratu (zarodek se prenese bližje dnu maternice). Če je prišla polna menstruacija, ni možnosti - podporo morate preklicati, ne da bi določili hCG.

Seveda se je psihološko zelo težko sprijazniti s tem, da se je protokol IVF končal neuspešno. Preveč truda je bilo vloženega. Seveda lahko poseg z velikimi odmerki zdravil (na primer estrogenov) ustavi krvavitev, ki se je začela. Ampak ne shranjujte nosečnosti. Ker slab zarodek povzroči krvavitev. Ne obratno.

Ali je možno in potrebno poklicati zdravnika, če začnete krvaveti? Vsekakor! Možno je in potrebno. V tem primeru zdravnik praviloma na začetku zdravljenja sporoči svojo mobilno številko. Vendar se soočamo s težavo: zdravnik jih ima več kot 100 na dan! dohodnih klicev na mobilni telefon, večina jih nastane v času obiska drugih pacientov ali med obratovalnim časom. Slavni vic o ginekologu “še dvakrat v šoli” se je dejansko zgodil v moji praksi :-). Če k temu dodamo zdravniške sanje in malo osebnega življenja - je lahko težko priti skozi. Kot kompromis smo uvedli dežurni telefon, ki ga izdajamo med posegi v Čisti coni, na katerem je vedno medicinska sestra. Ali vas bo povezala z zdravnikom ali zamenjala »domačega« zdravnika s »tujim«, a še vedno kompetentnim, če njen zdravnik nenadoma ne more odgovoriti na klic. Čeprav se trudimo, da »svojih« ljudi ne zapustimo v težavah. Še posebej po IVF. Še posebej pri krvavitvah.

Četrto vprašanje. Katere hormone je treba spremljati?

Noben. Ker ni norm. Nobena raven hormonov ni razlog za spremembo trenutnih odmerkov.

Zakaj?
Ker pripravki progesterona, vneseni vaginalno, ustvarjajo visoke koncentracije v maternici in endometriju. In tam je težko meriti hormone.

Če je koncentracija progesterona v maternici bistveno višja kot v periferni krvi, zakaj potem posebej meriti progesteron v krvi? Ker drugje ne znamo meriti :-)))
Preučevanje ravni progesterona v krvi je neuporabno nakazovanje denarja, saj na podlagi ravni progesterona v krvi ni mogoče sklepati, napovedovati, še več, prilagajati receptov. Vse o progesteronu.

Estradiol. Ta hormon lahko tudi v majhnih odmerkih zadrži endometrij. Občutljivost ženskih tkiv na ta hormon je različna, zato je norma estradiola zelo nejasna, prav tako je spremenljiva. Zato, tako kot pri progesteronu, laboratorijsko določene ravni estradiola ne upravičujejo prilagajanja odmerka.

Zakaj torej merijo estradiol pred in po prenosu zarodkov? Za določitev tveganja za razvoj sindroma hiperstimulacije jajčnikov. A to je povsem druga zgodba. In tema za drug članek.

Peto vprašanje. Kaj še izboljša rezultate? Aspirin, Clexane, Fraxeparin, vitamin E, pijavke? še kaj?

nič. Nobeno od v svetu registriranih zdravil ni pokazalo bistvenega učinka na povečanje stopnje nosečnosti. Pravljice o »gosti krvi« so si izmislile farmacevtske družbe, ki proizvajajo »zdravila proti gosti krvi«. Te napačne predstave, pa tudi zgodbe o čudežni rešitvi IVF nosečnosti, so podprte umetno, saj zvezde gorijo, ker nekdo to potrebuje.

Sama bi rada pripomnila, da se zdravnik za plodnost počuti rahlo užaljenega, ko sliši, da vsaka ženska, ki se je med IVF protokolom samozdravila z močnimi zdravili in zanosila, poveličuje to zdravilo, sosedo, ki ga je priporočila, in previdnost. Rahla žalitev, ker ženska zanosi, ker in samo zato, ker so vanjo prenesli zarodke in pred tem opravili ogromno pripravljalnega dela.

Šesto vprašanje. Spolno življenje, počitek v postelji, bolnišnica, prehrana.

Spolno življenje ne poveča ali zmanjša učinkovitosti IVF. Živi zdravo!

V tem primeru se morate spomniti naslednjega:

Kondomi so zelo strupeni, saj vsebujejo spermicide – snovi, ki ubijajo vsa živa bitja. Ne uporabljajte jih med programom IVF.

Ciste na jajčnikih, ki nastanejo med stimulacijo/punkcijo, se lahko mehansko poškodujejo, kar povzroči (minimalno) bolečino in celo krvavitev. Bodite previdni! Če seveda lahko :-))

Počitek v postelji ne izboljša rezultatov. Živite, kot želite! Z izjemo športnih aktivnosti. ECO za step aerobiko ali judo ni najboljši čas(ne pozabite na ciste na jajčnikih!)

Bolnišnično zdravljenje , v nasprotju s splošno sprejetim mnenjem, ne izboljša, temveč poslabša rezultate. Statistično dokazano. Na velikem vzorcu. Nihče pa ne ve, zakaj je temu tako. Pomislite sami. O tej zadevi imam drugačne misli, a bom pazil, da jih ne bom izrazil. Res ne maram hospitalizacije žensk zaradi nadaljevanja nosečnosti. zgodnje faze, ker izgubljam nadzor nad sestanki. Ali boste šli v bolnišnico, če imate težave ali ne boste šli v bolnišnico, pa je vaša odločitev.

Dieta . Težko hrano - ražnjiče, cmoke, ocvrte gobe in drugo okusno, a nezdravo hrano lahko črevesje slabo sprejme, saj že "tolerira" presežek steroidnih hormonov. Zato je bolje, da ne eksperimentirate. Poleg tega se teža zaradi hormonov pridobiva veliko hitreje. Opažam, da ne samo zaradi hormonov, ampak tudi zaradi presežka hrane in hkrati zmanjšanja telesne aktivnosti po prenosu zarodkov.

Ampak ni nobenih prepovedi!

Sedmo vprašanje (kar me nikoli ne vprašajo, a zaman!). Ali so vsa zdravila, predpisana kot podpora, varna zame in za mojega otroka?

Odgovor je ne. Varnost estradiola za zdravje nerojenega otroka ni jasna. Sintetični estrogeni (dobro znani des-diethylstilbestrol) so pokazali teratogeni učinek na ženskega otroka in so bili med nosečnostjo prepovedani za uporabo. Sodobni pripravki estradiola se načeloma razlikujejo po strukturi od des in "ne bi smeli imeti" teratogenega učinka. Ne bi smeli. NE SMEJO. Ne bi smeli ali ne? Znanost tega ne pozna. Zato je bolje, da pripravkov estradiola po prenosu zarodkov ne uporabljate, razen če je to potrebno. Kaj se šteje za potrebo? Preberimo naslednje vprašanje.

Osmo vprašanje. Kako je podpora odvisna od vrste protokola IVF?

Zelo je odvisno. Vse zgoraj o estradiolu in progesteronu je bilo povedano o standardnem dolgem protokolu. Dolgi protokol je bil zgodovinsko prvi zanesljiv protokol zdravljenja z dobrimi rezultati. V dolgem protokolu so bili naravni hormoni najbolj zatrti, zato je bila potrebna dobra (odlična!) endometrijska podpora.

Trenutno je najpogosteje uporabljen kratki protokol (imenujemo ga antagonistični protokol). In (dobra novica!) za protokol antagonista uporaba estrogena kot podpore ni obvezna. Ravno nasprotno: ženske, ki so jemale in ne jemale estrogene, so imele enake možnosti zanositve in dokončne nosečnosti. To je eden od dobrih razlogov, zakaj se dolgi protokol iz klinične prakse intenzivno nadomešča z antagonističnim protokolom.

Deveto vprašanje. V katerih primerih se uporabljajo zdravila hCG?

Skoraj bi pozabil. Človeški horionski gonadotropin humani, (pregnyl, ovitrel) stimulira rumeno telesce jajčnikov in se zato uporablja za stimulacijo endometrija. Vendar pa je verjetnost pojava sindroma hiperstimulacije z njim za red velikosti večja, povečanje nosečnosti pa je nepomembno. Zato ta zdravila uporabimo, če med stimulacijo v jajčnikih ni zraslo več kot pet foliklov (za oba jajčnika).

Vprašanje deseto. Kaj še moram vedeti?

Nasvet za prihodnost: to je zelo dobro vprašanje, vprašajte zdravnike pogosteje!
odgovor:
Kakovost zdravil, ki se uporabljajo za podporo, je predmet natančne statistične analize osebja oddelka ART. Če je vrsta zdravil slabe kakovosti (to je grozno, vendar se zgodi!), jih (ta zdravila) čim prej umaknejo iz prometa. Zato zdravilo, ki vam ga damo, skoraj vedno deluje brez napak. Dokler ga ne odpelješ iz klinike. Če nadzorujemo zdravila za injiciranje v vseh fazah, vse do injekcije, potem je pri podpornih zdravilih vse obratno. Večino časa ga uporabljate in nadzorujete vi. Sobna temperatura poleti je pogosto nad 25 stopinj nad ničlo, kar je kritično za kraynon, utrozhestan in progynova. Ne pozabi tega.

Morda so se številni miti o šibki podpori pojavili nenazadnje tudi zaradi dejstva, da je poleti pri nas vroče, pozimi pa hladno?

Zaključek.

Pogosto se v medicini uporablja pristop redundantnosti receptov.
denar? Ni važno!
Tveganja? Ne vemo!
Stranski učinki? Bodimo potrpežljivi!
Če bi šlo le za ta vprašanja, se verjetno ne bi splačalo toliko časa posvečati tej temi. Vendar pa pretirana pozornost do vprašanj, povezanih s podporo endometrija, zakrije rumeno meglo pravi problem IVF: večina neuspehov ni posledica slabe priprave in podpore endometrija, temveč kakovosti zarodka.

• - kakšen je bil delež dobrih zarodkov, ki sem jih imela v trenutnem protokolu?
• - ali so se moji zarodki razvili optimalno za mojo starostno skupino?
• - Ali bi lahko stimulacijo izvedli bolje?
• - kaj bi lahko naredili za povečanje števila kakovostnih zarodkov za naslednji protokol, če v tem ni možna zanositev?

To je verjetno vse zaenkrat na to temo. Se vidimo na transferjih!
In niti ne pomislite na nenadzorovano jemanje hormonskih zdravil!
Ta članek ni bil napisan za samozdravljenje, ampak za samoizobraževanje!

Vstavljanje oplojenega jajčeca v žensko ne pomeni, da smo naredili vse, kar smo lahko. Od tega trenutka je treba redno spremljati stanje ploda in ženskih medeničnih organov, da bi preprečili ali takoj ustavili neželene situacije, ki se pojavijo. Z drugimi besedami, z izvajanjem določenih testov po prenosu zarodka lahko povečate možnosti za uspešno implantacijo, normalno nosečnost in odkrivanje morebitnih fetalnih patologij. Pomembno! Samo specialist lahko poda ustrezno razlago raziskave.

Hormoni

Mnoge bolnice same, tudi če jim zdravniki tega ne predpišejo, opravijo teste na dan prenosa zarodkov in ne šele po prenosu. Bolje je, da to storite, da bi spremljali nadaljnje "obnašanje" kazalnikov. Recimo torej - izhodišče bo dan prenosa, potem morate pogledati kazalnike, ali rastejo ali ne, kako rastejo.

Zmanjšanje precenjenega ali povečanje podcenjenega rezultata je posledica jemanja hormonov v obdobju priprave na IVF in nekaterih manipulacij (punkcija, prenos zarodkov) ali resnična grožnja neuspeha protokola. V prvem primeru se kazalniki izboljšajo po ponovnem opravljanju testov v dnevu ali dveh, v drugem pa bodo morda potrebne prilagoditve podpore po prenosu.

Kateri hormoni se sproščajo po prenosu zarodkov? Od prvega dne, od dneva ponovne sajenja, nato pa 3-5, 7-8 in 14 dni, lahko spremljate raven estradiola in progesterona. Estradiol in progesteron vplivata na uspešno implantacijo, normalen razvoj in gestacijo. 14. dan se opravi celovit pregled - določeni analizi se doda hCG. Raven hormona hCG določa, ali je prišlo do nosečnosti ali ne.

Katere teste je treba opraviti po prenosu zarodkov? Poleg hormonov morate včasih spremljati naslednje teste:

• D-dimer;
• koagulogram;
• hemostaza;
• raven fibrinogena.

Vsi ti kazalniki so pomembni za prepoznavanje patologij strjevanja krvi. Pogosteje je predpisan samo D-dimer. Če so bile težave s strjevanjem in so bili pred ponovnim polnjenjem predpisani koagulanti, potem lahko spremljate ostalo. Včasih je težko ugotoviti, ali obstaja težava z uporabo samo enega od njih. Izkušen hematolog pred postavitvijo diagnoze oceni rezultate vseh preiskav.

Dinamika

Preden opravite kakršne koli teste po presaditvi sami ali po navodilih zdravnika, morate razumeti, da se bodo mejne norme za IVF razlikovale od običajnih. Stimulacija jajčnikov, ki pripravljajo žensko telo na sprejem in nositev ploda, vključuje ogromno količino hormonov in drugih zdravil.

Zato ni pomembna toliko kvantitativna vrednost določenih kazalcev, temveč dejanska dinamika hormonov po prenosu zarodka, kot je razloženo zgoraj.

Ali moram po prenosu zarodka spremljati hormone? Včasih zdravniki ne predpišejo nobenih testov; bolniki opravijo teste šele po dveh tednih od trenutka presaditve raven hCG, šele nato ultrazvok, pregledi. Treba je razumeti, da je količina estradiola in progesterona v maternici pomembna, koncentracija teh indikatorjev v krvi ne ustreza vedno dejanskemu stanju. Tam (v maternici) se jih še niso naučili meriti. In nihče ni preklical količine zdravil, prejetih med pripravo na IVF, kar tudi izkrivlja celotno sliko.

Na primer, rezultati kažejo, da hormoni rastejo - ženske so srečne. Ali pa, nasprotno, rezultat je manjši od minimalne sprejemljive vrednosti - panika, pretirana solzljivost po prenosu zarodkov pa že moti ustrezno zaznavanje informacij.

Večina zdravnikov uporablja spremljanje hormonov za prepoznavanje in obvladovanje sindroma hiperstimulacije jajčnikov, ki se lahko pojavi po prenosu zarodkov.

Logično je, da če ga je specialist predpisal, ga morate vzeti; če ne, zaupajte zdravniku ali pa ne paničite, če se izkaže, da so rezultati nerazumljivi.

Vendar ostaja dejstvo, da bi se moralo v uspešnem protokolu hormonov po prenosu zarodka iz dneva v dan postopoma povečevati. V ta namen je predpisana hormonska podpora v obliki vaginalnih svečk, včasih do 6-7 tednov nosečnosti.

Ultrazvok

Drug pomemben postopek v protokolu IVF je ultrazvok. Ultrazvočni pregled se lahko izvaja transvaginalno in transabdominalno. Prva možnost pomeni, da bo poseben senzor vstavljen v nožnico, druga - običajna metoda, senzor bo skeniral skozi sprednjo steno trebuha. Metodo določi zdravnik, obe metodi sta varni za bolnika in plod.

Ali se ultrazvok opravi pred prenosom zarodkov? Seveda so - pred presaditvijo je treba oceniti debelino endometrija, stanje jajčnikov in ugotoviti, ali obstajajo dejavniki, ki prispevajo k preklicu posega. Lahko se zgodi, da bo sam proces implantacije zarodka potekal vzporedno z ultrazvočnim pregledom kot pomoč specialistu.

Kateri dan po prenosu zarodka je vidno oplojeno jajčece? Zgodi se, da mora bolnik opraviti ultrazvočni pregled pred rokom v skladu s protokolom - potrebno je spremljanje stanja OHSS, stranka ima resne pritožbe zaradi bolečin itd. Med takšnimi preiskavami je mogoče opaziti oplojeno vrečko. . V povprečju ga je mogoče ujeti pri 15 DPP. Ampak to je redko. Velikost takega oplojenega jajčeca je zelo majhna. Zato se pri vseh IVF protokolih prvi ultrazvok opravi 21. dan za potrditev nosečnosti.

Ultrazvočna diagnostika je obvezna sestavina tako imenovanega "prenatalnega presejanja". To je niz pregledov, ki pomagajo ugotoviti tveganje za rojstvo otroka s hudimi patologijami. Ultrazvočno presejanje po IVF je smiselno izvajati v kombinaciji z biokemičnim presejanjem (krvni testi za posebne označevalce različnih genetskih bolezni).

Presejanje 1. trimesečja po IVF je optimalno izvedeno v 11-13 tednih nosečnosti. Običajno je najprej opraviti ultrazvok, med katerim se ugotovi anatomski razvoj ploda, ugotovi prisotnost nepravilnosti in velikost ustreza normam. Opravite biokemični pregled v treh dneh, po možnosti še isti dan. Pomembno si je zapomniti, da biokemični testi sami po sebi ne pomenijo diagnoze. Na splošno se celoten postopek ne razlikuje veliko od presejanja med normalno nosečnostjo.

Od trenutka, ko je test hCG ugotovil nosečnost in jo prvi ultrazvok potrdil, postane ženska po IVF "najbolj navadna nosečnica", tako kot ženska z naravno zanositvijo. Ista tveganja, težave, izkušnje. Enaki so za vse bodoče matere.

Sposobnost ženskega telesa za zanositev je odvisna od proizvodnje posebnega hormona, ki ga proizvaja rumeno telo. Progesteron je najpomembnejši med IVF - njegovi kazalci določajo uspešnost oploditve. Zato je tako pomembno, da ga ohranjamo v normalnem stanju z zdravili.

"Odgovornosti" hormona

V naravnih razmerah pride do zasnove, če žensko telo uspelo pripraviti na ovulacijo. Rumene celice začnejo aktivno sintezo "nosečniškega hormona" 2 tedna pred pričakovano oploditvijo. Če je progesterona dovolj, se jajčece združi s spermo. V nasprotnem primeru do konca cikla rumene celice odmrejo in ženska začne menstruacijo.

Glavna naloga progesterona je pripraviti žensko telo na razmnoževanje. Hormon poskuša ustvariti vse potrebne pogoje za to.

Kaj naredi progesteron:

1. izboljša menstrualni cikel, kar zagotavlja normalne pogoje za spočetje;
2. pomaga zmanjšati kontraktilne gibe materničnih mišic. To omogoča, da se zarodek dobro pritrdi na steno maternice;
3. pomaga ohranjati nosečnost skozi celotno trajanje, kar odpravlja možnost spontanega splava;
4. spodbuja prestrukturiranje žlez za proizvodnjo mleka v času rojstva.

Če žensko telo ne more samostojno proizvesti potrebne količine hormona, se bolniku predpišejo zdravila za nadomestitev pomanjkanja. Če pa vam to ne pomaga zanositi naravno, je ženska poslana na oploditev in vitro, kjer se ta hormon aktivno uporablja.

Načrtovanje zasnove

Ker je ženska nameravala postati mati z umetno oploditvijo, pričakuje, da se bo progesteron z zdravili pred IVF zvišal na zahtevano raven. Progesteron pred menstruacijo pade, vendar se njegova aktivna sinteza pojavi v 2. fazi cikla.

Zato najprej počakajo na redne odpuste in od tam se začne odštevanje. 16-17 dni bolniku začnejo dajati zdravila, ki kompenzirajo pomanjkanje hormonov v telesu. Imajo stimulativni učinek na rumene celice, pomagajo pa tudi rasti endometrija do želene ravni.

Pred koncem cikla bolnik opravi teste hCG. Če se progesteron poveča med IVF, je najverjetneje prišlo do nosečnosti. Zaradi nevarnosti spontanega splava v začetni fazi nadaljujejo z jemanjem progesterona v prvih dneh nosečnosti do 12. tedna (po potrebi tudi več). Nato funkcijo vzdrževanja tega hormona opravlja oblikovana posteljica.

Uporaba hormonskih zdravil se nadaljuje do 26. dne cikla. Zarodki se prenesejo 3. dan od začetka hormonske terapije, krioblasti pa 5. dan.

Ali je mogoče narediti IVF, če je progesteron nizek? Po opravljeni hormonski stimulaciji ženska opravi teste tik pred prenosom. Če se izkaže, da so ravni progesterona nizke za oploditev, se IVF protokol prenese v naslednji ciklus. V tem obdobju je treba žensko dodatno pregledati, da bi razumeli vzrok.

Obdobje po ponovnem sajenju

S hormonskimi ravnmi po kriotransferu ne gre vse gladko. Zato opazovanje vključuje spremljanje stanja bolnice, ki je bila podvržena IVF v prvih tednih po protokolu. Progesteron po prenosu je pomemben pokazatelj ne le uspešne oploditve, ampak tudi splošnega stanja ženske.

Raven progesterona po prenosu zarodkov ni vedno idealna. V polovici primerov pride do odstopanj navzgor ali navzdol. Pacientka lahko takšna stanja celo fizično občuti – dojke jo močno bolijo, njen trebuh je močno otekel in razpoloženje se spreminja brez razloga.
Progesteron je še posebej pomemben za krvavitev po IVF. To je izcedek iz nožnice in je lahko manjši, včasih pa pride do krvavitve.

Da bi razumeli, da je to normalen pojav in ne nevarnost splava, je treba spremljati hormonsko raven od dneva ponovne zasaditve 2 tedna (in za nekatere indikacije celo več).

Kako darovati kri za progesteron? Priporočljivo je, da opravite teste za progesteron po IVF vsaka 2 dni, da pravočasno preklopite na hormonsko podporo. Pred odvzemom krvi se mora ženska pripraviti - prenehati jesti 8-10 ur vnaprej. Zato je najbolj primerno jemati progesteron na prazen želodec, to je zjutraj po spanju.

Redno jemanje progesterona v prvih dneh po IVF bo pomagalo razmisliti o nagnjenosti k zmanjšanju ali povečanju hormona ter prepoznati odstopanja od norme.

Hormonski standardi

Da bi razumeli, kakšen progesteron bi moral biti normalen v prvih dneh po prenosu zarodka, upoštevajte spodnjo tabelo. Progesteron se poveča vsak teden in do poroda bo dosegel približno 500 nmol / l. Tabela vsebuje približne podatke, saj se lahko v različnih laboratorijih indikatorji med seboj nekoliko razlikujejo.

Tabela - Norma progesterona med IVF po tednih

Če pogledate na koncu raven hormona v krvi menstrualni ciklus, potem bo enak 0 nmol/l. Takoj ko jajčniki preidejo v folikularno fazo, se v krvi začnejo pojavljati znaki progesterona, katerega povprečna raven je 3 nmol/l. V ovularni fazi ne postane nižja od 5 nmol/l.

Z nadaljnjim povečevanjem količine hormona telo vstopi v lutealno fazo, na začetku katere je najmanjša vrednost večja od 7 nmol / l. Takoj ko zarodek vstopi v telo, začne raven progesterona močno naraščati – tako narava poskrbi za brejost ploda.

Odstopanje od norme

Kot je navedeno zgoraj, lahko hormonske ravni po IVF odstopajo od norme v obe smeri. Če se ta odstopanja preveč razlikujejo od tistih, ki so potrebna za normalen razvoj nosečnosti, je treba sprejeti posebne regulativne ukrepe. Toda najprej boste morali ugotoviti razloge za spremembo ozadja.

Visok progesteron:

1. dovolj visok skok ravni hormonov lahko kaže na nepravilnosti v razvoju posteljice ali nastanek ciste na rumenem telesu;
2. Večje odstopanje od norme lahko kaže na razvoj amenoreje.

Nizek progesteron:

• če progesteron po replantaciji pade, je lahko okvarjeno delovanje rumenega telesca;
• na indikator lahko vpliva kronično vnetje jajčnikov;
• ko progesteron pade v 5. - 6. tednu nosečnosti, lahko govorimo o nevarnosti spontanega splava;
• zmanjšanje ravni v naslednjih obdobjih je razlog, da bodite pozorni na intrauterini razvoj ploda (lahko se odloži).

Povišan progesteron na dan sprožitve bo kazal na prenos zarodka. Stabilno povečanje indikatorja v naslednjih tednih je najverjetneje znak nosečnosti. Vklopljeno zadnje dni nizka raven "nosečniškega hormona" lahko pomeni, da je ženska prepotentna.

Vsako odstopanje od normalnih hormonskih ravni lahko napoveduje bližajoče se krvavitev iz maternice. V vsakem primeru se boste morali za ohranitev nosečnosti zateči k podpornim zdravilom.

Hormonska podpora

Nizka raven hormonov predstavlja posebno nevarnost za splav. Za njegovo zvišanje so predpisana progesteronska zdravila, ki se najpogosteje dajejo v obliki injekcij. Transparentna oljna raztopina "Urozhestan" se prodaja v 1 ml ampulah različnih koncentracij (1% in 2,5%). Progesteron se injicira med IVF, da se zmanjša tveganje spontanega splava in okrepi posteljica.

Kako dajati injekcije progesterona? Najprej morate pojasniti, da je treba ampule hraniti v hladilniku. Pred injiciranjem je treba zdravilo segreti v topli vodi na telesno temperaturo. To bo tudi omogočilo, da bo oljna sestava bolj tekoča, tako da bo lažje injiciranje subkutano (v ramo, trebuh ali zadnjico).

Ne smete se navdušiti s hormonskimi zdravili, saj progesteron zgosti kri, kar ni vedno pozitiven pokazatelj in lahko povzroči zvišan krvni tlak. Opažene so tudi druge posledice uporabe opisanih zdravil.

Stranski učinki:

• zdravilo lahko povzroči vaginalno krvavitev v prvih tednih po IVF, kar ni vedno pokazatelj neuspešnega protokola;
• zaradi holestaze se lahko razvije zlatenica;
• zdravila, ki se jemljejo peroralno, lahko povzročijo omotico s hudo bolečino in povzročijo tudi zaspanost;
• možne so alergijske manifestacije v obliki izpuščajev in srbenja kože.

Preden se takšna zdravila predpišejo, bo ženska obveščena o posledicah in neželeni učinki tako da ji opisane manifestacije ne povzročajo panike.

Progesteron je tako pomemben za nosečnost, da se bo morala ženska, ki sanja, da bi postala mati, zateči k hormonski terapiji, da bi ohranila potrebno raven za spodbujanje oploditve, pa tudi nadaljnji razvoj bodoči otrok. Pripravki, ki vsebujejo "nosečnostni hormon", postanejo v večini primerov osnova za protokole IVF. Pomagajo tudi pri ohranjanju delovanja rumenega telesca v naslednjih tednih nosečnosti, kar ženski pomaga pri rojstvu donošenega in popolnoma zdravega otroka.

Večini žensk je predpisana podpora z zdravili za IVF po prenosu zarodka. Odvisno je od tega, kako uspešno je zaključen protokol. Uporablja se več vrst zdravil.

Zdravstveno stanje ženske, starost in prisotnost neuspešnih prejšnjih protokolov vplivajo na to, katera zdravila so predpisana po prenosu zarodkov. IVF omogoča predhodno neplodnim parom, da imajo otroka, vendar morajo biti izpolnjeni vsi pogoji protokola.

Eden od njih je podpora zdravil za IVF po prenosu zarodkov. Če zdravnik ni predpisal nobenih zdravil, morate to točko preveriti pri njem sami. Ker zdravila po prenosu zarodkov pomagajo ohraniti nosečnost, ki je bila tako težka za bodoče starše.

Zdravila za podporo po prenosu zarodkov

Nabor zdravil, ki se uporabljajo pri oploditvi in ​​vitro, je zelo raznolik.

To vključuje:

1. vitamini;
2. hormoni;
3. snovi, ki preprečujejo prekomerno strjevanje krvi.

Podporna zdravila po prenosu so potrebna za vzdrževanje nosečnosti in njen normalen potek. Zato je njihov namen zelo pomemben.

Priprave po prenosu vključujejo obsežen seznam vitaminov. Kompleksi so najpogosteje predpisani za nosečnice.

Ti vključujejo:

• Vitrum;
• Femibion;
• Elevit Pronatal.

Zdravnik lahko sam predpiše vitaminski kompleks, včasih pa prepusti izbiro bodoča mati. Vsa zdravila so podobna po sestavi in ​​delovanju, zato med njimi ni bistvene razlike.

Pomembno! Pri izbiri vitaminskega kompleksa je vredno upoštevati izbor lekarn, ki so najbližje vašemu stalnemu prebivališču, tako da lahko vedno kupite točno tisti izdelek, ki ste ga vzeli prej. Zamenjava zdravila med nosečnostjo je zelo odsvetovana, še posebej, če ni alergijske reakcije ali neželenih učinkov na predpisano zdravilo.

Podpora po prenosu zarodkov med IVF vključuje sprejem folna kislina. Predpisano je v enaki količini kot za vse nosečnice.

Prednosti te kisline so, da:

1. preprečuje patologije nevralne cevi ploda;
2. pomaga pri razvoju vseh organskih sistemov in tkiv;
3. preprečuje spontani splav.

Folno kislino lahko jemljete samostojno ali kot del kompleksov, če količina ustreza predpisanemu odmerku.

Med podporna zdravila po prenosu zarodka sodi tudi magnezij, ki ima naslednje lastnosti:

• pomaga zmanjšati tesnobo;
• pomiri živčni sistem;
• preprečuje pojav tonusa maternice.

Predpisano je v obliki zdravil "Magne B6" ali "Magnelis". Po prenosu zarodkov te tablete sproščajo ženski živčni sistem in preprečujejo nevarne kontrakcije materničnih mišic, ki lahko povzročijo zavrnitev oplojenih jajčec.

Progesteron za vzdrževanje nosečnosti

Hormonska zdravila omogočiti zarodku, da se trdneje usidra v maternico, in tudi telesu omogočiti prilagoditev na stanje nosečnosti. Progesteron ima ta učinek.

Injekcije po prenosu zarodkov s tem zdravilom so precej pogoste. Toda pogosteje se progesteron uporablja v dveh oblikah:

1. gel, ki se vstavi v nožnico (Crinon);
2. kapsule ali supozitorije, ki se uporabljajo intravaginalno (Utrozhestan).

Izbira dozirne oblike opravi ginekolog glede na indikacije in namen zdravljenja ter bolnikovo stanje. Najpogosteje so supozitorije predpisane zaradi enostavne uporabe.

Progesteron ima več glavnih lastnosti:

• spremeni strukturo endometrija, kar olajša pritrditev zarodka na steno maternice;
• zmanjša kontraktilno aktivnost materničnega miometrija, kar omogoča, da se cervikalni kanal tesno zapre, kar zmanjša tveganje za spontani splav na začetku nosečnosti.

Progesteronska podpora po IVF je običajna metoda ohranjanja dolgo pričakovane nosečnosti. Zdravilo se ukinja postopoma od 8 do 20 tednov.

Trajanje termina določi specialist za plodnost zdravstvenega doma, ki izvaja zunajtelesno oploditev. Izračuna se na podlagi glavnih kazalnikov:

1. bolnikova zgodovina bolezni;
2. vrsta protokola IVF;
3. starost;
4. hormonsko ozadje ženske;
5. prisotnost ali odsotnost umetne oploditve pred to izkušnjo in njihovi rezultati.

Če se pojavi huda alergijska reakcija ali drugi neželeni učinki na zdravila, ki podpirajo lutealno fazo, je potreben posvet s strokovnjakom.

Zdravnik bo izbral ustrezno nadomestno zdravilo. Zdravilo je treba postopoma ukiniti, zmanjšati odmerek. Nenadna odpoved ali izpad termina je nesprejemljiv, saj je s tem ogrožena varnost nosečnosti.

Duphaston po prenosu

To zdravilo je tudi analog človeškega progesterona. Po prenosu zarodkov Duphaston pomaga ohranjati nosečnost in zagotavlja uspešen potek. Uporaba tega zdravila velja za normalno za protokole oploditve in vitro. Progesteron poveča možnosti za uspešno implantacijo jajčeca v endometrij maternice.

Duphaston spada v skupino retroprogesteronov. Ta zdravila, ki se uporabljajo za podporo lutealni fazi med oploditvijo in vitro, imajo močan progestacijski, vendar nizek androgeni učinek.

To jim daje številne prednosti:

• pomanjkanje feminizacije moškega otroka;
• pomanjkanje maskulinizacije organov reproduktivnega sistema pri ženskah;
• ne vpliva na jetra;
• ne vpliva na strjevanje krvi;
• ne povzroča izpuščajev, hirzutizma, spremembe v glasu proti moškemu;
• ne vpliva na presnovne procese (ne spremeni koncentracije glukoze v krvi, pa tudi njenega lipidnega spektra);
• brez vpliva na hipofizno-ovarijski sistem;
• ne povzroča atrofije nadledvične žleze.

Zaradi prisotnosti teh lastnosti zdravniki aktivno predpisujejo Duphaston po prenosu med umetno oploditvijo. Je didrogesteron z metilno skupino na položaju 10 v človeškem progesteronu).

Ta spremenjena struktura molekule omogoča, da se Duphaston pri peroralnem jemanju lažje absorbira. Uporaba zdravila v odmerku 20 do 30 mg spodbuja fazo izločanja v endometriju. Tako didrogesteron podpira nosečnost.

Uporaba zdravila se začne od trenutka prenosa zarodkov v odmerku od 30 do 60 mg na dan. Sprejem se nadaljuje do 12. tedna nosečnosti. Če obstaja nevarnost, se zdravljenje podaljša na 20 tednov.

Duphaston je popolnoma varen za plod. Odsotnost teratogenega učinka so potrdile številne študije, zato se zdravilo pogosto uporablja kot podpora za umetno oploditev.

Analogi zdravil za vzdrževanje nosečnosti

Po in vitro oploditvi je treba nadomestiti pomanjkanje naravnega estradiola. V ta namen se uporablja zdravilo Proginova. Vsebuje sintetični estradiol (estradiolvalerat), ki omogoča pritrditev ploda na steno maternice.

Odmerna oblika zdravila so tablete za peroralno dajanje. Režim odmerjanja individualno razvije strokovnjak za plodnost, ki vodi nosečnost, ob upoštevanju vseh kontraindikacij in rezultatov raziskav.

Proginova ni predpisana v naslednjih primerih:

1. z endometriozo;
2. če obstajajo maligni tumorji jeter;
3. za diabetes mellitus katere koli vrste;
4. s povečano sposobnostjo strjevanja krvi;
5. če ima nosečnica prekomerno telesno težo.

Zdravila ne morete prenehati jemati sami, saj ima to lahko posledice, vključno s prekinitvijo nosečnosti. Odmerjanje se postopoma zmanjšuje, individualni tečaj izračuna zdravnik.

Drugo progesteronsko zdravilo je Crinon. Na voljo je v obliki svečk ali gela. Najpogosteje se predpisujejo supozitorije, njihova uporaba je preprostejša. Zdravilo se lahko uporablja enkrat na dan, kar je za bolnike bolj priročno kot ponavljajoči se odmerki.

Zaključek

Zdravilo mora predpisati zdravnik. Nesprejemljivo je samopredpisovanje, zamenjava zdravila s podobnim, sprememba režima ali popolna odpoved. Samozdravljenje v tem primeru ogroža dolgo pričakovano nosečnost.

Video: Vodenje nosečnosti po IVF